Приказ Комитета социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 10 июля 2015 г. N 198 "Об утверждении форм заявлений о выплате единовременной выплаты, единовременного пособия и журналов регистрации заявлений о выплате единовременной выплаты, единовременного пособия" (документ утратил силу)

Приказ Комитета социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области
от 10 июля 2015 г. N 198
"Об утверждении форм заявлений о выплате единовременной выплаты, единовременного пособия и журналов регистрации заявлений о выплате единовременной выплаты, единовременного пособия"

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 16.06.2015 N 273-пп "О реализации отдельных положений закона Еврейской автономной области от 24.12.2014 N 629-ОЗ "О некоторых вопросах участия граждан в охране общественного порядка в Еврейской автономной области"

Приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

- форму заявления о выплате единовременной выплаты;

- форму заявления о выплате единовременного пособия;

- формы журналов регистрации заявлений о выплате единовременной выплаты;

- форму журнала регистрации заявлений о выплате единовременного пособия.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя - начальника отдела социальных выплат и контроля комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Председатель

А.Н. Филиппова

Утверждено
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 10.07.2015 N 198

            Областное государственное казенное учреждение

     "Многофункциональный центр предоставления государственных

       и муниципальных услуг в Еврейской автономной области"

                            Заявление

              о выплате единовременной выплаты

     Я,__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                     (указывается почтовый адрес места жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

Серия и номер документа _________________________________________________

Кем и когда выдан _______________________________________________________

     В соответствии с законом Еврейской автономной области  от 24.12.2014

N 629-ОЗ "О некоторых вопросах участия граждан в  охране    общественного

порядка в Еврейской автономной области" прошу  выплатить   единовременную

выплату в связи с  получением   увечья    (ранения,   травмы,  контузии),

наступившего в период осуществления охраны общественного порядка.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Перечень документов	Кол-во
1.	Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личности
2.	Копию удостоверения народного дружинника
3.	Справку командира народной дружины, подтверждающую участие народного дружинника в охране общественного порядка в период получения им увечья (ранения, травмы, контузии)
4.	Заключение, подтверждающее причинение народному дружиннику увечья (ранения, травмы, контузии), выданное ОГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы")

     Прошу выплатить назначенную   мне   единовременную   выплату   через

кредитное учреждение: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование кредитного учреждения и лицевого счета)

     В соответствии  со статьей 9   Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я согласен (-на) на обработку,  хранение

и передачу моих  персональных   данных   в   автоматизированном    режиме

организациями,     осуществляющими   персональные     выплаты    и  (или)

предоставление мер социальной поддержки.

"__" _________________ 20___года _____________________

                                  (подпись заявителя)

Документы принял "__" ______________ 20__ г.

____________________________________________

Подпись и расшифровка подписи специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гражданина(-ки) ______________________________

принял и зарегистрировал за N ____________ от "_____" _________ 20_____г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _______________________________

Утверждено
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 10.07.2015 N 198

            Областное государственное казенное учреждение

      "Многофункциональный центр предоставления государственных

         и муниципальных услуг в Еврейской автономной области"

                             Заявление

               о выплате единовременного пособия

     Я,__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                  (указывается почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

    места пребывания, фактического проживания, телефон)

являюсь_______________ народного дружинника_____________________________,

       (степень родства)

_______________________________, погибшего (умершего) "___"______20__ г.,

    (Фамилия, Имя, Отчество)

в связи с осуществлением обязанностей народного дружинника.

     В  соответствии законом Еврейской автономной области от 24.12.2014 N

629-ОЗ  "О  некоторых  вопросах  участия  граждан  в охране общественного

порядка  в  Еврейской  автономной области" прошу выплатить единовременное

пособие    по   случаю  гибели,  смерти,  наступившей  вследствие  увечья

(ранения,    травмы,   контузии),  полученного  в  период  и  в  связи  с

осуществлением    обязанностей  охраны  общественного  порядка  народного

дружинника.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Перечень документов	Кол-во
1.	Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность члена семьи народного дружинника
2.	Заключение, подтверждающее гибель (смерть), наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученного народным дружинником, выданное ОГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы"
3.	Копию свидетельства о смерти народного дружинника
4.	Документы, подтверждающие отнесение к члену семьи народного дружинника (копия свидетельства о заключении брака, копия свидетельства о рождении детей);
5.	Справка командира народной дружины, подтверждающая получение народным дружинником увечья (ранения, травмы, контузии) в период и в связи с осуществлением им обязанностей народного дружинника, приведшим к гибели (смерти) народного дружинника

     Прошу выплатить  назначенное мне    единовременное   пособие   через

кредитное учреждение:

_________________________________________________________________________

      (наименование кредитного учреждения и лицевого счета)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О персональных данных" я согласен (-на) на обработку, хранение и

передачу    моих    персональных    данных  в  автоматизированном  режиме

организациями,    осуществляющими    персональные    выплаты    и   (или)

предоставление мер социальной поддержки.

"__" _________________ 20__ года _____________________

                                  (подпись заявителя)

Документы принял "__" ______________ 20__ г.

____________________________________________

 Подпись и расшифровка подписи специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина (-ки) __________________________________

принял и зарегистрировал за N ______ от "__" ___________ 20____г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста ___________________

Утверждено
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 10.07.2015 N 198

                                 Журнал

      регистрации заявлений о выплате единовременной выплаты

        народному дружиннику в связи с получением увечья

         (ранения, травмы, контузии), наступившего в период

             осуществления охраны общественного порядка

N п/п	Дата заявле- ния	ФИО заявителя	Адрес заявителя	Дата и N принятия решения о выплате единовре- менной выплаты	Дата и N принятия решения об отказе в выплате единовремен- ной выплаты	Размер выплаты
1.
2.
3.

Утверждено
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 10.07.2015 N 198

                                 Журнал

        регистрации заявлений о выплате единовременного пособия

          семье народного дружинника по случаю гибели, смерти,

       наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),

     полученного в период и в связи с осуществлением обязанностей

          охраны общественного порядка народного дружинника

N п/п	Дата заявле- ния	ФИО заявителя	Адрес заявителя	Дата и N принятия решения о выплате единовремен- ного пособия	Дата и N принятия решения об отказе в выплате единовремен- ного пособия	Размер выплаты
1.
2.
3.