Приказ Комитета социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 17 августа 2015 г. N 263 "O внесении изменения в форму заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты, утвержденную приказом комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 23.01.2013 N 19"

Приказ Комитета социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области
от 17 августа 2015 г. N 263
"O внесение изменения в форму заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты, утвержденную приказом комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 23.01.2013 N 19"

Приказываю:

1. Внести в форму заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты, утвержденную приказом комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 23.01.2013 N 19 "Об утверждении Порядка оформления документации, ведения и хранения личных дел получателей ежемесячной денежной выплаты и формы заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты" изменение, изложив ее в следующей редакции:

"форма заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты

                          В областное государственное казенное учреждение

                                "Многофункциональный центр предоставления

                                    государственных и муниципальных услуг

                             в Еврейской автономной области" (его филиал)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

           о назначении ежемесячной денежной выплаты

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

___________________________________________,          ___________________

(статус заявителя - мать, отец, усыновитель)            (дата рождения)

Проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

                            (почтовый индекс, регион, район, город, иной

                                      населенный пункт, улица,

_________________________________________________________________________

    номер дома, корпус, квартира, - указываются на основании записи в

 паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства,

                           месту пребывания)

_________________________________________________________________________

   (сведения  о месте фактического проживания: почтовый индекс, регион,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем выдан документ
Дата выдачи
Страховое свидетельство государственного пенсионного обеспечения
Контактный телефон заявителя

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную денежную выплату в соответствии с

законом    Еврейской    автономной   области   от 27.06.2012 N 86-ОЗ   "О

ежемесячной   денежной  выплате  семьям,  нуждающимся  в  поддержке,  при

рождении  третьего  ребенка  или последующих детей до достижения ребенком

возраста трех лет в Еврейской автономной области".

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

     Для  назначения  ежемесячной  денежной выплаты представляю следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия паспорта или заменяющего его документа
2.	Копии свидетельств о рождении детей
3.	Сведения о доходах семьи
4.	Иные документы:

     Настоящим заявлением подтверждаю, что

я и члены моей семьи получают проценты по        /--\

банковским вкладам, которые должны учитываться   \--/ ___________________

при расчете среднедушевого дохода семьи               (подпись заявителя)

я и члены моей семьи не получают проценты по     /--\

банковским вкладам, которые должны учитываться   \--/ ___________________

при расчете среднедушевого дохода семьи               (подпись заявителя)

     Членами моей семьи являются:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные связи (муж, жена, дети)	Адрес регистрации по месту жительства

Ежемесячную денежную

выплачу прошу перечислять _______________________________________________

                     (номер почтового отделения или номер счета кредитной

_________________________________________________________________________

 организации: наименование организации, банковский идентификационный код

  (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), код причины

                       постановки на учет (КПП))

     Обязуюсь  в  месячный  срок  сообщить  в  областное  государственное

казенное    учреждение    "Многофункциональный    центр    предоставления

государственных  и  муниципальных  услуг  в Еврейской автономной области"

(его  филиал)  (далее  -  ОГКУ  "МФЦ"  (его  филиал)) об обстоятельствах,

влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячной  денежной  выплаты: помещение

детей  на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав и

т.п.

     Предупреждена о ежегодном предоставлении сведений о доходах семьи.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     "___" ___________ 20 ___ года                  _____________________

                                                     (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность
	(подпись специалиста, расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гражданина(ки) _______________________________

     принял и зарегистрировал за N _________ от "___" _________ 20 ___ г.

     Подпись и расшифровка подписи специалиста __________________

2. Настоящий приказ вступает в силу после дня его официального опубликования.

Председатель

А.Н. Филиппова