Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом Комитета социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 3 августа 2015 г. N 246 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
(с изменениями от 12 мая 2014 г., 3 августа 2015 г.)

                                                               УТВЕРЖДЕНО

                                             приказом комитета социальной

                                           защиты населения правительства

                                             Еврейской автономной области

                                                      от 23.08.2012 N 267

                                 Руководителю областного государственного

                                казенного учреждения "Многофункциональный

                     центр предоставления государственных и муниципальных

                                    услуг в Еврейской автономной области"

                                             ____________________________

                                                       (ФИО руководителя)

                                 Заявление

               о назначении ежемесячной денежной компенсации

              на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

от ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного (ой) по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию на  оплату

жилого помещения и коммунальных услуг по категории:

_________________________________________________________________________

Наименование документа о праве на льготы
Серия, номер документа
Дата выдачи

     Сообщаю сведения о типе отопления в жилом  помещении,  в  котором  я

зарегистрирован по месту проживания (пребывания):

     (нужное отметить)

     - централизованное

     - печное

     Сообщаю сведения о гражданах, зарегистрированных со  мной  по  месту

постоянного жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда выдан)	Степень родства	Наличие льгот (указать категорию льготы)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную компенсацию

через:

     а) организацию федеральной почтовой связи __________________________

     (N почтового отделения)

     б) отделение (филиал) кредитной организации

_________________________________________________________________________

          (наименование кредитной организации и N лицевого счета)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	Копия документа, удостоверяющего личность
2.	Копии документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
3.	Копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту жительства, к членам его семьи (свидетельство о браке; свидетельство о расторжении брака; свидетельство о рождении ребенка; решение суда о признании гражданина членом семьи заявителя; иные документы, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждают членство семьи заявителя)
4.	Документ, содержащий сведения о зарегистрированных по месту жительства гражданах (справка о составе семьи)
5.	Иные документы:

     Достоверность    представленных  сведений  подтверждаю.  Обязуюсь  в

течение  месяца  сообщить в областное государственное казенное учреждение

"Многофункциональный      центр    предоставления    государственных    и

муниципальных   услуг  в  Еврейской  автономной  области"  о  наступлении

обстоятельств:

     -  влияющих на размер выплачиваемой ежемесячной денежной компенсации

(изменениях в составе семьи, смене места жительства и т.д.);

     -    влекущих    утрату  права  на  получение  ежемесячной  денежной

компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

     Я  предупрежден  (на),  что  предоставление  излишних  сумм денежной

компенсации    по    моей    вине   подлежат  удержанию  в  установленном

законодательством порядке.

     "____" ____________ 20__ г.              ___________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление и документы заявителя принял и зарегистрировал за N ______

от "____" _________ 20__ г.

     Подпись и расшифровка подписи специалиста:

_______________________________ / ______________________________________/