Приложение 6. Подписной лист

Приложение 6
к закону области
"О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Еврейской автономной области"
от 16 июля 2003 г. N 185-ОЗ

                          Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем  выдвижение   кандидатом   в

депутаты   Законодательного  Собрания  Еврейской  автономной   области от

избирательного    объединения    (избирательного блока)

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения (избирательного блока)

по ________________________________________________ избирательному округу

    (номер, наименование избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____"________________ года, работающего ____________________

                                                        (должность,

________________________________________________________________________,

                            род занятий)

проживающего в _________________________________________________________,

                       (адрес места жительства)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесе- ния подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия,   имя,  отчество,   адрес  места

_________________________________________________________________________

      жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

собственноручная  подпись лица, собиравшего подписи и дата ее внесения)

Уполномоченный  представитель избирательного объединения,  избирательного

блока: __________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание: Если  у кандидата, данные которого  указываются  в  подписном

листе, имеется  судимость,  эти сведения  должны указываться  в подписном

листе.   В  подписном  листе   также   отражаются сведения о   наличии  у

кандидата  гражданства  иностранного государства с указанием наименования

 соответствующего государства.

Заместитель председателя Законодательного Собрания области

А.В. Гуршпан