Приложение
к Порядку возмещения стоимости проезда на
междугородном и пригородном автомобильном транспорте общего
пользования (кроме такси) от места жительства до
учреждения здравоохранения и обратно гражданам,
проживающим на территории Еврейской автономной
области, страдающим тяжелыми органическими
поражениями почек, получающим заместительную
почечную терапию методом программного гемодиализа
Председателю комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
________________________________
(И.О. Фамилия)
Заявление о возмещении
стоимости проезда на междугородном и пригородном автомобильном
транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до
учреждения здравоохранения и обратно
1. Сведения о гражданине:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: наименование,
_________________________________________________________________________
серия и номер, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
(дата и место рождения)
2. Сведения о законном представителе гражданина:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: наименование,
_________________________________________________________________________
серия и номер, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
(дата и место рождения)
_________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
_________________________________________________________________________
наименование, номер, дата выдачи, кем выдан)
3. Прошу возместить стоимость проезда на междугородном и пригородном
автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места
жительства до учреждения здравоохранения и обратно как жителю Еврейской
автономной области, страдающему тяжелыми органическими поражениями почек,
получающему заместительную почечную терапию методом программного
гемодиализа.
4. Сумму возмещения стоимости проезда прошу выдать наличными денежными
средствами (перечислить на счет):
_________________________________________________________________________
(информация о реквизитах банка)
_________________________________________________________________________
(номер банковского счета, счета по вкладу, счета
_________________________________________________________________________
банковской карты или другого вида счета)
5. К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ______________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________
5) ______________________________________________________________________
______________________ _________________________________________
(дата) (подпись гражданина)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в
документе, удостоверяющем личность гражданина (его законного
представителя).
______________________ _________________________________________
(дата) (подпись специалиста комитета социальной
защиты населения правительства Еврейской
автономной области либо областного
государственного казенного учреждения
"Многофункциональный центр предоставления
государственных и муниципальных услуг в
Еврейской автономной области" или
его филиала)