Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Постановлением Исполнительного комитета муниципального образования города Казани от 30 декабря 2014 г. N 7615 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче заключения
о возможности быть усыновителями гражданам
Российской Федерации, постоянно проживающим
на территории Российской Федерации,
и постановке на учет в качестве
кандидата в усыновители
(с изменениями от 30 декабря 2014 г.)

                                   Акт

     обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

   опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять

 детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

   установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

 Дата обследования "___"__________ 20__ г.

      Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,  проводившего

 обследование ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Проводилось обследование условий жизни ____________________________

 _______________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

 место жительства _______________________________________________________

      Образование ______________________________________________________.

      Профессиональная деятельность ____________________________________.

                            (место работы с указанием адреса, занимаемой

                                      должности, рабочего телефона)

      Жилая площадь, на которой проживает _______________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 составляет ____ кв. м, состоит из  ___ комнат,  размер  каждой  комнаты:

 ____ кв. м, ____ кв. м, _____ кв. м  на  ______ этаже  в  ______ этажном

 доме.

      Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный   и   т.п.;   в

 нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,

 проходные, количество окон и пр.) ______________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Благоустройство дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

 какое отопление, газ, ванна, лифт,  телефон и т.д.): ___________________

 _______________________________________________________________________.

      Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой    площади    (хорошее,

 удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________________

      Наличие для ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места   для игр,

 занятий ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в   установленном

 порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

      Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с

                    детьми, детей между собой и т.д.)

      Личные качества гражданина (особенности характера, общая  культура,

 наличие опыта общения с детьми и т.д.) _________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Дополнительные данные обследования ________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Условия жизни гражданина, выразившего желание  стать  опекуном  или

 попечителем   несовершеннолетнего   гражданина   либо     принять детей,

 оставшихся без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных

 установленных семейным  законодательством  Российской  Федерации  формах

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

     (удовлетворительные/ неудовлетворительные с указанием конкретных

                              обстоятельств)

      Подпись лица, проводившего обследование ___________________________

 ________________________________________________________________________