Приложение N 1. Заявление о выборе медицинской организации

Приложение N 1
к Регламенту учета регистрации
застрахованных лиц в медицинских
организациях, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования на
территории Республики Татарстан,
утвержденного приказом Минздрава РТ
от 10 июля 2013 г. N 1259

Примерная форма

                                    Руководителю медицинской организации

                                    ____________________________________

                                              (наименование)

                                    ____________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя МО)

                                    от _________________________________

                                    ____________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

                    о выборе медицинской организации

      Прошу прикрепить __________________________________________________

                           (меня или застрахованное лицо (Ф.И.О.),

                         законным представителем* которого я являюсь)

 к медицинской организации ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (полное наименование медицинской организации, фактический адрес)

 в связи с (нужное выделить знаком "V"):

 _______ первичным выбором медицинской организации;

 _______ выбором медицинской организации в соответствии  с правом  замены

 один раз в течение календарного года;

 _______  выбором  медицинской  организации   в  связи  со   сменой места

 жительства;

 _______ прекращением деятельности медицинской организации;

 _______ откреплением от медицинской организации,  оказывающей  первичную

 медико-санитарную помощь исключительно детскому  населению,  в   связи с

 достижением 18-летнего возраста.

      Сведения о застрахованном лице:

      1. Ф.И.О. _________________________________________________________

      2. Пол _________

      3. Дата рождения: ________________________

      4. Место рождения _________________________________________________

      5. Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) _____________

 ________________________________________________________________________

              (серия, номер, дата и место выдачи документа)

      6.  Вид   на  жительство  (для   иностранных   граждан,   постоянно

 проживающих в Российской Федерации) ____________________________________

 ________________________________________________________________________

              (серия, номер, дата и место выдачи документа)

      7. Место жительства (адрес для оказания  медицинской помощи на дому

 при вызове медицинского работника): ____________________________________

 ________________________________________________________________________

      8. Адрес регистрации (по постоянному месту  жительства,   по  месту

 пребывания, отсутствие регистрации - нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

      9. Дата регистрации ________________________________

      10. Контактная информация _________________________________________

                                           (телефон, e-mail)

      11. Страховой медицинский полис: __________________________________

      12. Страховая медицинская организация: ____________________________

      13. СНИЛС _________________________________

                          (при наличии)

 14. Зарегистрирован в медицинской организации __________________________

                                                 (прежнее прикрепление)

 Являюсь/является (нужное выделить знаком "V"):

 _______ гражданином Российской Федерации;

 _______ лицом, имеющим правом на медицинскую помощь  в   соответствии  с

 Федеральным законом о беженцах;

 _______ иностранным гражданином,  постоянно  проживающим   в  Российской

 Федерации, гражданство ______________________;

 _______ лицом  без  гражданства,  постоянно  проживающим   в  Российской

 Федерации;

 _______ иностранным  гражданином,  временно  проживающим   в  Российской

 Федерации, гражданство ______________________;

 _______  лицом  без  гражданства,  временно  проживающим   в  Российской

 Федерации.

      Сведения о представителе  застрахованного  лица   (заполняется  при

 подаче заявления представителем застрахованного лица):

      1. Ф.И.О. _________________________________________________________

      2. Отношение к гражданину: отец, мать, иное (нужное подчеркнуть)

      3. Основания для  представления  интересов  застрахованного   лица:

 несовершеннолетний ребенок,  недееспособность,  попечительство   (нужное

 подчеркнуть) или другое (указать) ______________________________________

      4. Документ, подтверждающий право законного представителя** _______

 ________________________________________________________________________

      5. Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) _____________

 ________________________________________________________________________

              (серия, номер, дата и место выдачи документа)

      6. Контактная информация представителя ____________________________

                                                  (телефон, e-mail)

 Подпись застрахованного лица (законного представителя) _________________

                                           "___"________________20___ г.

* для ребенка до достижения им совершеннолетия, либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями, для недееспособных граждан - опекунами.

** заполняется при подаче заявления законным представителем.