Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по установлению опеки
(попечительства) над детьми-сиротами и детьми,
оставшимися без попечения родителей, гражданам
(на возмездных или безвозмездных условиях),
постоянно проживающим на территории Российской
Федерации, или выдаче заключения гражданам
о возможности быть опекуном (попечителем)

                                   Акт

     обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

   опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять

 детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

   установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

      Дата обследования "___"__________ 20__ г.

      Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,  проводившего

 обследование ___________________________________________________________

 проводилось обследование условий жизни _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

 _______________________________________________________________________,

                              дата рождения)

 документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

 место жительства _______________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

 _______________________________________________________________________,

 место пребывания ______________________________________________________.

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

      Образование ______________________________________________________.

      Профессиональная деятельность _____________________________________

 _______________________________________________________________________.

     (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                                телефона)

 Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 составляет  _________  кв. м,  состоит  из  ___________________  комнат,

 размер каждой комнаты: ________ кв. м, ________ кв. м, ________ кв. м на

 __________ этаже в _____ этажном доме.

 Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный  и  т.п.;  в  нормальном

 состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,   светлые,   проходные,

 количество окон и пр.) _________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Благоустройство дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

 какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ____________________

 _______________________________________________________________________.

      Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой    площади    (хорошее,

 удовлетворительное, неудовлетворительное) _____________________________.

      Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна,  игр,

 занятий _______________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном  порядке  и

 проживают фактически):

Ф.И.О. (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

      Отношения,   сложившиеся    между    членами       семьи гражданина

 ________________________________________________________________________

                     (характер взаимоотношений между

 _______________________________________________________________________.

  членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)

      Личные качества гражданина (особенности характера, общая  культура,

 наличие опыта общения с детьми и т.д.) _________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Дополнительные данные обследования ________________________________

 ________________________________________________________________________

      Условия жизни гражданина, выразившего желание  стать  опекуном  или

 попечителем   несовершеннолетнего   гражданина   либо     принять детей,

 оставшихся без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных

 установленных семейным законодательством  Российской  Федерации  формах,

 _______________________________________________________________________.

     (удовлетворительные/ неудовлетворительные с указанием конкретных

                              обстоятельств)

      Подпись лица, проводившего обследование ___________________________

 ______________________________  _______________  _______________________

   (руководитель органа опеки       (подпись)           (Ф.И.О.)

        И попечительства)

                                М.П.