Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче архивных справок,
архивных выписок, копий архивных документов

                          Руководителю Аппарата

                          Исполнительного комитета

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                          Дата рождения _________________________________

                          Дети (только для женщин, указать дату рождения)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          проживающего(ей) по адресу:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          тел: ___________________________________ (дом.)

                          ________________________________________ (раб.)

                                заявление

      Прошу Вас выдать архивную справку о _______________________________

 ________________________________________________________________________

 _________________________ за ______________________________________ годы

 Работал(а) _____________________________________________________________

 Прием:

 Увольнение:

 "___"____________ г.                                Подпись ____________