Приложение N 12. Сведения о результатах проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 12
к приказу Минздрава РТ
от 19 апреля 2013 г. N 671

                                                              ежеквартально до 15 числа, месяца

                                                                   следующего за отчетным

              ___________________________________________________________

                        наименование медицинской организации

Сведения
о результатах проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
за ____________ 201__ г.
(месяц)

Количество медицинских организаций, проводящих диспансеризацию в отчетном периоде*

Численность детей, подлежащих диспансеризации, согласно плану, на отчетный год, человек

в том числе:

Объем средств предъявленных к оплате в рамках диспансеризации за отчетный период, тыс. рублей*

в том числе:

Объем средств направленный за проведенную диспансеризацию, за отчетный период, тыс. рублей*

в том числе:

Группы состояния здоровья несовершеннолетних, прошедших диспансеризацию

на отчетный период, человек

в рамках законченного случая, состоящего из одного этапа диспансеризации (I этап)

в рамках законченного случая, состоящего из двух этапов диспансеризации (I и II этапы)

в рамках законченного случая, состоящего из одного этапа диспансеризации (I этап) тыс. рублей

в рамках законченного случая, состоящего из двух этапов диспансеризации (I и II этапы) тыс. рублей

кол-во случаев

тыс. рублей

кол-во случаев

тыс. рублей

I группа состояния здоровья, человек

II группа состояния здоровья, человек

III группа состояния здоровья, человек

IV группа состояния здоровья, человек

V группа состояния здоровья, человек

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

и

12

13

14

IS

1б

* примечание: среднесписочное количество, графа 4 = графа 6 + графа 8, графа 9 = графа 10 + графа 11