Приложение 21. Форма N 066/уТ-13. Статистическая карта выбывшего из стационара

Приложение 21
Утв. приказом Минздрава РТ
от 23 января 2013 г. N 66

 Министерство здравоохранения                                                 Медицинская документация

    Российской Федерации                                                      Форма N 066/уТ-13

 _________________________

 (наименование учреждения)

                                Статистическая карта выбывшего из стационара

   Круглосуточного стационара - 1, дневного стационара при больнице - 2, дневного стационара при АПУ - 3,

                                           стационара на дому - 4

 I. N мед. карты ________ 2. Документ, удостовер. личность ______________ серия ________ N _________________

 3. СНИЛС _____________________ 4. Льгота: Федер./Рег. Забол./Рег. Конт. Код льготы ________________________

 5. Страховой полис _______________________________ Страх. организация _____________________________________

 6. Ф.И.О. _________________________________________________________________________________________________

 7. Пол М/Ж 8. Дата рождения __________________ 9. Особый случай: новорожденный  без  документов  -   1, без

 отчества - 2, расхождение данных полиса и документа - 4, аноним - 5, не застрахован - 6, нет документа - 7,

 не идентифицирован - 8 ______

 10. Почтовый индекс и адрес места жительства ______________________________________________________________

 _______________________________________________________ Район города ______________________________________

 11. Проживает: город/село 12. АПУ прикрепления ____________________________________________________________

 13. Данные о родителе (Ф.И.О., вид родства, документ) _____________________________________________________

                                                        (для новорожденных до 1-го мес., не имеющих полиса)

 14. Социальный статус (вписать код и статус из справочника) - _____________________________________________

 15. Код района места работы _________________________________ 16. Место работы ____________________________

 ___________________________________________________________________________________________________________

 17. Категория: (вписать код и категорию согласно справочника) - ___________________________________________

 18. Инвалид: I группы - 1, II группы - 2, III группы - 3, из них - инвалид с детства - 4, ребенок-инвалид -

 5

 19. Вид госпитализации: плановая - 1; экстренная - 2; экстренная в алког. опьянении - 3; экстренная в нарк.

 опьянении - 4

 20. Причина госпитализации: заболевание - 1; из очага инфекционного заболевания - 2; травма ______ (код  из

 справочника), обследование - 5; обследование после доп. дисп. - 6; лечение после доп. дисп. - 7; ВМП  после

 доп. дисп. - 8; реабилитация - 9; плановое оздоровление - 10; ВМП - 11.

 21. Доставлен в стационар: до 3 ч. - 1, 3-6 ч. - 2, 7-9 ч. - 3, 10-11 ч. - 4, 12-24 ч. - 5, позже 24 ч. - 6

 от начала заболевания или травмы.

 22. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году: первично - 1, повторно - 2

 23. Кем направлен _______________ N направления ___________ N наряда ____________ дата ____________________

                                                                                            (чч.мм.гггг)

 24. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________________________________

 __________________________________________________________ Код МКБ-10 _____________________________________

 25. Диагноз приемного отделения ___________________________________________________________________________

 __________________________________________________________ Код МКБ-10 _____________________________________

 26. Дата поступления: время _______________ дата _________________ отделение ______________________________

 Врач приемного отделения: Ф.И.О. _________________________________ код врача ______________________________

 27. Дата выписки (смерти) ___________ время _________; в случае смерти оформлен  документ  ________________

 (свидетельство о смерти - 1, направлен на: судмедэкспертизу - 2, патологоанатомическое вскрытие - 3).  Дата

 оформления ______________, N _____. Код врача ____________

 28. Смерть с момента ДТП: в первые 0-7 суток; в течение 8-30 суток.

 29. Исход заболевания: выздоровление - 101 (201), улучшение - 102 (202), без перемен - 103 (203), ухудшение

 - 104 (204).

 30. Результат обращения: выписан - 101 (201),  переведен  в  др.  ЛПУ  -  102 (202),  переведен   в дневной

 стационар - 103, переведен в круглосуточный стационар - 203, умер - 105 (205),  умер  в  приемном   покое -

 106 (206), лечение прервано по инициативе пациента -  107,  лечение  прервано  по  инициативе  ЛПУ  -  108,

 самовольно прерванное лечение - 110.

     *В скобках указаны коды для дневных стационаров

 31. Направлен: на реабилитацию  (из  отделения  неврологического  профиля  (сосудистого  центра)   -  1; на

 реабилитацию из других отделений - 2; на восстановительное лечение из  отделения  неврологического  профиля

 сосудистого центра) - 3, на восстановительное лечение из других отделений - 4; в санаторий - 5,  передан  в

 учреждение народного образования - 6, передан в учреждение социальной защиты - 7,  усыновлен,  передан  под

 опеку, передан в приемную семью - 8, изменение персональных данных - 9.

 32. Из числа выписанных были направлены в стационар: поликлиникой -  1,  скорой  помощью  -  2,  обратились

 самостоятельно - 3, полицией - 4.

 33. Листок нетрудоспособности: открыт ___________________, закрыт ___________________; по уходу за больным:

                                           (чч.мм.гггг)                (чч.мм.гггг)

 полных лет ____, пол М/Ж.

 34. Нахождение матери при больном ребенке с _________________, по _______________ 35. Дата обследования на:

                                               (чч.мм.гггг)

 RW _______________, на AIDS ______________

     (чч.мм.гггг)

 36. Движение пациента по отделениям:

Дата поступления	Код отделения	Код профиля койки*(1)	Код МКБ	Код КСГ	Факт. дни леч. ДС	Код врача	Профиль медицинск. помощи*(2)	Результат обращения внутрибольничный*(3)	Исход заболевания*(4)	Дата выписки, перевода	Вид оплаты*(5)

 *(1) - Код профиля коек соответствует номеру строки отчетной формы N 30, таблица 3100

 *(2) - Код из классификатора профиля V002, утвержденного 15.05.2012 г. Минздравом РТ и Фондом ОМС РТ

 *(3) - Результат обращения внутрибольничный: переведен на др. профиль коек - 104 (для  ДС  -  204), лечение

 продолжено - 109

 *(4) - Исход заболевания в соответствие с кодами п. 29 данной формы

 *(5) - Код видов оплаты: ОМС по ТП - 1, средства граждан - 2, по договору с  организацией  -  3,  ДМС -  4,

 бюджет местный - 5, бюджет республ. - 6, бюджет федеральный - 7, через систему ОМС - О, через ВМП - Б

 37. Хирургические операции (обозначить основную операцию, использование спец.  аппаратуры).  Число  дней до

 операции ____________

Код отделения

Дата, Час

Код операции

N строки Ф N 14 Т.4000

Анестезия (общая - 1, местная - 2)

Код послеоперационного осложнения*(1)

Код хирурга

Код ассистента

Код анестезиолога

Код используемой аппаратуры*(2)

Вид оплаты

ВМП (Да/ Нет)

Взятие материала на морфологию*(3)

Код операции указывается соответственно справочнику, утв. приказом МЗ РТ от 30.10.2012 N 1652

А16

**

***

***

Доп. код ***

А16

А16

А16

 *(1) - Коды   послеоперационных   осложнений:  расхождение   швов - 1,   нагноение - 2, абсцезирование - 3,

 перитонит - 4, кровотечение - 5, тромбоэмболия - 6, пневмония - 7, другие - 8.

 *(2) - Коды используемой аппаратуры при операции: эндоскопическая  -  1,  лазерная  -  2,   криогенная - 3,

 рентгеновская - 4.

 *(3) - Материал взят на морфологическое исследование: взят - 1, не взят - 0.

 Специальные операции:  микрохирургическая  на органе зрения: реконструктивные на переднем отделе глаза - 1,

 на заднем отделе глаза - 2, по поводу отслойки сетчатки  -  3, с использованием лазерной    аппаратуры - 4;

 слухоулучшающая на ухе - 2; органосохраняющая на желудке - 3.

 38. Дополнительные мед. услуги

Код отделения	Дата	Услуга
		Наименование	Код	Кратность

 39. Диагноз стационара (при выписке, в случае смерти больного)

                                                                            |          |Код XX класса МКБ-

                                                                            |КОД МКБ-10|10 (только для кодов

                                                                            |          |буквой S и Т)

                                                                            |----------+--------------------

 Клинический заключительный: ______________________________________________ |          |

 __________________________________________________________________________ |__________|____________________

 Сопутствующие заболевания: 1 _____________________________________________ |__________|____________________

 2 ________________________________________________________________________ |__________|____________________

 Патологоанатомический диагноз: 1. непосредственная причина смерти (а) ____ |          |

 __________________________________________________________________________ |__________|____________________

 2. Патологическое состояние, которое привело к вышеуказанной причине (б) _ |          |

 __________________________________________________________________________ |__________|____________________

 3. Первоначальная причина смерти (в) _____________________________________ |          |

 __________________________________________________________________________ |__________|____________________

 4. Внешняя причина смерти при травмах и отравлениях (г) __________________ |     Х    |

                                                                            \-------------------------------

 40. Для больного инфарктом миокарда: с подъемом сегм. ST - 1, без подъема сегм. ST - 2, проведена: ТЛТ - 3,

 стентирование - 4.

 41. Для больного OHMK: выполнено КТ ГМ - 1, в т.ч. в первые 24 ч. - 2, из  них  в  теч.  40 мин. с  момента

 поступления - 3, ЭКДС - 4, в т.ч. в первые 24 ч. - 5, из них в теч. 40 мин. с момента поступления - 6, ТКДС

 - 7, в т.ч. в теч. 40 мин. - 8, проведена: микроэмболодетекция - 9, системная ТЛТ - 10,  селективная  ТЛТ -

 11.

 42. Несовпадение диагноза: приемного отделения и клинического - 1, клинического и  патологоанатомического -

 2, вскрытие проведено: патологоанатомом - 3, судебно-медицинским экспертом - 4.

 43.  Дефекты  догоспитального   этапа:   несвоевременность   госпитализации   -   1,    недостаточный объем

 клинико-диагностического обследования - 2, неправильная тактика лечения - 3, несовпадение диагноза -  4, не

 обследован - 5.

 44. Получил ВМП: хирургическую - 1, терапевтическую - 2, диагностическую - 3.

 Подпись лечащего врача ___________________       Подпись заведующего отделением ________________________