Приложение N 1. Заявление об обмене жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по оформлению документов
по обмену жилых помещений, предоставленных
по договору социального найма

                                                             Руководителю

                                                 Исполнительного комитета

                                                 ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        ОБ ОБМЕНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

      Я, наниматель _____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 паспорт __________ N ___________ выдан "___"________ г. ________________

 ________________________________________________________________________

                               (кем, когда)

 Тел. ___________, проживающий по адресу: _______________________________

 обл., г.  ___________________,  ул.  _____________________________,  дом

 ________, корп. ________, кв. __________.

 Предлагаю к обмену: занимаемое жилое помещение, состоящее из ___________

 ________________________________________________________________________

 (указать: отдельная квартира или комнаты, размер общей и жилой площадей)

 ________________________________________________________________________

                       (смежные или изолированные)

 на _____ этаже ________ этажного дома __________________________________

                   (кирпичный, панельный, блочный, деревянный, смешанный)

 имеющего _______________________________________________________________

                          {перечислить удобства)

 кухня _______ кв. м, санузел ___________________________________________

                                    (совмещенный или раздельный)

 в квартире еще комнат (для квартиры  коммунального  заселения)  _______,

 семей ____________, человек ________________.

      Я   и   члены   семьи   не   состоят   на       учете в диспансерах

 психоневрологическом  и  туберкулезном  и   не   страдают   хроническими

 заболеваниями, не позволяющими проживать в коммунальной квартире.

      В указанном жилом помещении я, наниматель ________________________,

 проживаю с "___"__________ г. на основании _____________________________

 от "___"_________ г. N _______, выданного ______________________________

                                                     (кем)

 на _______ чел.

      В указанном жилом помещении в настоящее время  зарегистрированы  по

 месту жительства, включая нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения с нанимателем	Место работы и должность
1
2
3

      Сведения об отсутствующих членах семьи нанимателя, сохраняющих  или

 утративших право на жилое помещение:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения с нанимателем	Сохранил право на жилое помещение	Утратил право на жилое помещение
1
2
3

 Причины обмена:

 ________________________________________________________________________

 Я, наниматель _______________________________________, и все члены семьи

 желаем произвести обмен с нанимателем ______________________ проживающим

 по адресу: __________ обл., г. ______________,  корп. ___,  кв. ___,  на

 жилое помещение, состоящее из  общей  _________ кв. м  и  жилой  площади

 _______ кв. м.

      При разъезде укажите жилое  помещение,  куда  переезжают  остальные

 члены семьи:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

      Указанное жилое помещение нами  осмотрено  и  никаких   претензий к

 наймодателю, а также к гражданам не имеем.

 Подписи:

 Наниматель _______________________ Члены семьи: ____________________

                                                 ____________________

                                                 ____________________

                                                 ____________________

      За  указание  неправильных  сведений  подписавшие  заявление  несут

 ответственность по закону.

      Документы сдал:

      Наниматель __________________________ паспорт _____________________

 N _________________ выдан "___"_________ г. ____________________________

 ___________________   _________________________

     (подпись)           (расшифровка подписи)

 Документы принял:

      Специалист Управления:

 ___________________   _________________________

     (подпись)           (расшифровка подписи)

 Дата "___"_______________ г.