Приложение N 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче заключения
о возможности временной передачи детей,
находящихся в организациях для детей-сирот,
и детей, оставшихся без попечения родителей,
в семьи совершеннолетних граждан, постоянно
проживающих на территории Российской Федерации

                                     Главе Администрации ________________

                                     _________ района(-ов) ИКМО г. Казани

                                     от _________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                     паспорт: ___________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                     проживающего(-ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                                (полный адрес)

                                     телефон: ___________________________

                                Заявление

      гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о

          возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

      Я, _______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

 гражданство _______________, документ, удостоверяющий личность: ________

 ________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

 адрес (по месту регистрации) __________________________________________,

 адрес (по месту пребывания) ____________________________________________

 /--\

 |  | прошу выдать мне заключение  о  возможности  временной   передачи в

 \--/ семью ребенка(детей) ______________________________________________

      __________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

 Жилищные условия, состояние здоровья и  характер  работы  позволяют  мне

 временно взять ребенка (детей) в свою семью.

 Дополнительно могу сообщить о себе следующее: __________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

 ________________________________________________________________________

     воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

 ________________________________________________________________________

   образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

 ________________________________________________________________________

          подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

 Я, _____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

 даю   согласие  на  обработку и использование моих  персональных данных,

 содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

 ________________________

 (подпись, дата)

 К заявлению прилагаются следующие документы:

 /--\

 |  | копия документа, удостоверяющего личность

 \--/

 /--\ справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости

 |  | за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан

 \--/

 /--\ выписка   из   домовой   (поквартирной)   книги  или иной документ,

 |  | содержащий   сведения   о   проживающих   совместно   с гражданином

 \--/ совершеннолетних и несовершеннолетних членов его семьи

 /--\ справка     лечебно-профилактического    учреждения   об отсутствии

 |  | инфекционных    заболеваний    в    открытой  форме или психических

 \--/ заболеваний,    наркомании,    токсикомании,   алкоголизма,    либо

      медицинское заключение по форме  164/у-96  (медицинское  заключение

      по результатам     освидетельствования    гражданина   (гражданки),

      желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка

      или стать приемным родителем)

 Иные документы:

 1.

 2.

 3.