Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче заключения
о возможности временной передачи детей,
находящихся в организациях для детей-сирот,
и детей, оставшихся без попечения родителей,
в семьи совершеннолетних граждан, постоянно
проживающих на территории Российской Федерации

                                   Акт

     обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на

                     территории Российской Федерации

 Дата обследования           "___"______________ 20__ г.

      Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  проводившего обследование

 ________________________________________________________________________

 Проводилось обследование условий жизни _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 _______________________________________________________________________,

 документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

 ________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

 работающего в __________________________________________________________

                (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

 в должности ___________________________________________________________,

 проживающего:

 адрес (по месту регистрации) __________________________________________,

 адрес (по месту пребывания) ____________________________________________

 Обследованием установлено:

 Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

 составляет ________ кв. м, состоит из ___________ комнат, размер  каждой

 комнаты: ______ кв. м, _______ кв. м,  _____ кв. м  на   _______ этаже в

 ______ этажном доме.

 Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный  и  т.п.;  в  нормальном

 состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,   светлые,   проходные,

 количество окон и прочее) ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Благоустройство дома и жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

 отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): __________________________

 _______________________________________________________________________.

 Санитарно-гигиеническое    состояние     жилой         площади (хорошее,

 удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________________

 Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном  порядке  и

 проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

 Отношения,    сложившиеся     между     членами         семьи гражданина

 ________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с

 детьми, детей между собой, отношение родственников к временной передаче

                     ребенка (детей) в семью и т.д.)

 Дополнительные данные обследования _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 Условия  жизни  гражданина,   постоянно   проживающего   на   территории

 Российской Федерации ___________________________________________________

                          (удовлетворительные/ неудовлетворительные

 ________________________________________________________________________

                  с указанием конкретных обстоятельств)

 Подпись лица, проводившего обследование ________________________________

 _____________________________  __________________  _____________________

  (руководитель органа опеки        (подпись)             (Ф.И.О.)

      и попечительства)

                               М.П.