Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Исполнительного комитета муниципального образования город Набережные Челны РТ от 11 апреля 2014 г. N 2166 в наименование настоящего приложения внесены изменения

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию работ по переустройству
и (или) перепланировке жилого помещения

   Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                          В ____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                          ______________________________________________

                                    муниципального образования)

                                Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                 (с изменениями от 11 апреля 2014 г.)

 от _____________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

 ________________________________________________________________________

   жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

 ________________________________________________________________________

    в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

 Примечание. Для физических лиц  указываются:   фамилия,  имя,  отчество,

 реквизиты документа, удостоверяющего  личность   (серия,  номер,   кем и

 когда выдан),  место  жительства,  номер   телефона;  для  представителя

 физического лица указываются:  фамилия,   имя,  отчество  представителя,

 реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

 Для юридических лиц указываются:  наименование,  организационно-правовая

 форма, адрес места нахождения,  номер телефона, фамилия,  имя,  отчество

 лица,  уполномоченного  представлять   интересы  юридического    лица, с

 указанием   реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти    правомочия и

 прилагаемого к заявлению.

 Место нахождения жилого помещения: _____________________________________

                                      (указывается полный адрес: субъект

 ________________________________________________________________________

   Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

 ________________________________________________________________________

        дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

 Собственник(-и) жилого помещения: ______________________________________

 Прошу разрешить ________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

 жилого помещения, занимаемого на основании _____________________________

                                                (права собственности,

 ________________________________________________________________________

            договора найма, договора аренды - нужное указать)

 согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации)  переустройства

 и (или) перепланировки жилого помещения.

      Срок     производства                ремонтно-строительных  работ с

 "__"_______ 20___ г. по "__"_________ 20___ г.

      Режим производства ремонтно-строительных работ с  _________________

 по ________________ часов в _______________ дни.

      Обязуюсь:

      осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с проектом

 (проектной документацией);

      обеспечить     свободный     доступ     к         месту  проведения

 ремонтно-строительных   работ   должностных   лиц       органа  местного

 самоуправления  муниципального  образования  либо    уполномоченного  им

 органа для проверки хода работ;

      осуществить  работы  в  установленные  сроки    и   с   соблюдением

 согласованного режима проведения работ.

      Согласие на  переустройство  и (или)  перепланировку   получено  от

 совместно проживающих совершеннолетних членов семьи  нанимателя   жилого

 помещения по договору социального найма от "__"_______ ___ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	л	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

 К заявлению прилагаются следующие документы:

 1) _____________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                         переустраиваемое и (или)

 ________________________________________________________ на ____ листах;

  перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

           или нотариально заверенная копия))

 2)   проект    (проектная    документация)       переустройства  и (или)

 перепланировки жилого помещения на ___ листах;

 3)  технический   паспорт  переустраиваемого  и (или)   перепланируемого

 жилого помещения на ___ листах;

 4) заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,   истории  и

 культуры   о    допустимости    проведения       переустройства  и (или)

 перепланировки жилого помещения (представляется в случаях,   если  такое

 жилое помещение или дом, в котором оно находится,  является   памятником

 архитектуры, истории или культуры) на ___ листах;

 5) документы, подтверждающие  согласие  временно   отсутствующих  членов

 семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или)   перепланировку   жилого

 помещения, на ____ листах (при необходимости);

 6) иные документы: _____________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

 Подписи лиц, подавших заявление*:

 "___"___________ 20___ г. _________________  ___________________________

        (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

 "___"___________ 20___ г. _________________  ___________________________

        (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

 "___"___________ 20___ г. _________________  ___________________________

        (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

 "___"___________ 20___ г. _________________  ___________________________

        (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

 * При пользовании жилым помещением на  основании  договора   социального

 найма заявление  подписывается  нанимателем,  указанным   в   договоре в

 качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением   на   основании

 договора аренды - арендатором,  при  пользовании  жилым   помещением  на

 праве собственности - собственником (собственниками).

 ________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

 Документы представлены на приеме     "___"_________ 20___ г.

 Входящий номер регистрации заявления ___________________

 Выдана расписка в получении

 документов                           "___"_________ 20___ г.

                                      N ______________

 Расписку получил                     "___"_________ 20___ г.

                                      _______________________

                                        (подпись заявителя)

 _______________________________________________

                 (должность,

 _______________________________________________     _____________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)       (подпись)