Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 23 января 2013 г. N 66 "О реализации постановления Кабинета Министров Республики Татарстан от 29.12.2012 N 1180" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 19. Учетная форма N 025-10/уТ-13. Талон амбулаторного пациента
Приложение 19. Учетная форма N 025-10/уТ-13. Талон амбулаторного пациента
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения РТ от 11 июня 2013 г. N 930 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 19
Утв. приказом Минздрава РТ
от 23 января 2013 г. N 66
(с изменениями от 11 июня 2013 г.)
___________________________________ Медицинская документация
(наименование лечебного учреждения) Учетная форма N 025-10/уТ-13
Утверждена Приказом Минздрава РТ
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
Код пациента _____ Документ: ______ Серия, N ___ Серия, N полиса __________
Ф.И.О. _______________________________ Пол ____ Дата рождения _____________
Адрес _________________________________________ Участок ___________________
Место работы "__________" __________________________ "____________________"
(учебы, ДДУ) (код района) (код или наименование (Код ОКВЭД, учебы/ДДУ)
предприятия, учебного
заведения, ДДУ)
СНИЛС __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Льгота федеральная: ___________________
(коды льгот)
Социальное положение _____ Категории _____ Группы риска: прививки ________,
флюорография _____ Декретированная группа _________
Цель первичного обращения ___ Вид обращения _______ Направление: дата _____
номер _______________ код ЛПУ ________________________
Посещения Медицинские услуги
/----------------------------------------------------------\/-----------------------------\
|Дата| Код |Цель | Вид посещения: |Посе-| Вид |Осмотр||Дата| Код | Код |Крат-| Вид |
| |врача|посе-| (по поводу |щение|опла-| на || |врача|услуги|ность|опла-|
| | |щения| заболевания - 1, |перв-| ты |онко- || | | | | ты |
| | | |профилактическое - 2) |ичное| |логию ||----+-----+------+-----+-----|
| | | | |- 1, | | - || 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | |----------------------|повт.| |1 или ||----+-----+------+-----+-----|
| | | |на приеме| на дому | - 2 | | 2 || | | | | |
| | | |---------+------------| | | || | | | | |
| | | | в | на | по |актив-| | | || | | | | |
| | | |АПУ|выез-|вызо-| ное | | | || | | | | |
| | | | | де | ву | или | | | || | | | | |
| | | | | | |патро-| | | || | | | | |
| | | | | | | наж | | | || | | | | |
|----+-----+-----+---+-----+-----+------+-----+-----+------|| | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 || | | | | |
|----+-----+-----+---+-----+-----+------+-----+-----+------||----+-----+------+-----+-----|
| | | | | | | | | | || | | | | |
|----+-----+-----+---+-----+-----+------+-----+-----+------||----+-----+------+-----+-----|
| | | | | | | | | | || | | | | |
|----+-----+-----+---+-----+-----+------+-----+-----+------||----+-----+------+-----+-----|
| | | | | | | | | | || | | | | |
|----+-----+-----+---+-----+-----+------+-----+-----+------||----+-----+------+-----+-----|
| | | | | | | | | | || | | | | |
|----+-----+-----+---+-----+-----+------+-----+-----+------||----+-----+------+-----+-----|
| | | | | | | | | | || | | | | |
|----+-----+-----+---+-----+-----+------+-----+-----+------||----+-----+------+-----+-----|
| | | | | | | | | | || | | | | |
\----------------------------------------------------------/\-----------------------------/
Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации
|
N стр. |
Код врача |
Диагноз |
Шифр МКБ-10 |
Характер заболев. |
Выявл. активно - 1, по ДД - 2 |
"Д"-наблюдение |
"Д"-группа Д2-Д5 |
Травмы |
Внеш. причина |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
1. |
|
Основной |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
Осложнение осн. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
Сопутствующие |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности _______________________ _______________________
(справка) (дата первого открытия) (в т.ч. в данном ЛПУ)
_________________ Заболевание ______________
(дата закрытия) (шифр МКБ-10)
Другая причина ВН _______ Лицо, осуществляющее уход за больным: пол ____,
возраст __________.
Данные о смерти: оформлен документ ________ (Свидетельство смерти - 1,
Направление: на суд.-мед. экспертизу - 2, на патолого-анатомическое
вскрытие - 3)
Дата оформления документа: ____________ N __________ Дата смерти ________
Код врача _____________________
Снятие с учета: Дата смерти ____________ Источник ________ (свидетельство
о смерти - 1, выписка из стационара - 2, органы ЗАГС - 3)
Вид ВМП: __ (хирургическая - 1, терапевтическая - 2, диагностическая - 3)
Госпитализация: диагноз АПУ (шифр МКБ-10) _______ вид ____/круглосуточный
- 1, дневной в больнице - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4, на ВМП в РТ
- 5, на ВМП в РФ - 6/
Для ВОП: профиль больного __________ Направлен на консультацию __________
исследование _________ лечение __________
| Исход обращения _________ Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12, без перемен - 13, ухудшение - 14, смерть на дому - 15, смерть в др. месте - 10, госпитализация - 16, здоров - 17, перевод в др. АПУ - 18, прочие - 19. Случай не закончен: нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22, прочие - 23. Код и наименование ЛПУ, куда переведен _____________________________________________________________ Результат обращения __________/Лечение: прервано по инициативе пациента - 302, прервано по инициативе ЛПУ - 303, лечение продолжено - 304. Направлен: на консультацию - 308, на реабилитацию - 310, на санкур. лечение - 311; на обследование - 315; динамическое наблюдение - 314. Результат II этапа диспансеризации: дети-сироты - (317 - 319); взрослые - (321-325) |
Исход заболевания: ______/выздоровление - 301, ремиссия - 302, улучшение
- 303, без перемен - 304, ухудшение - 305, осмотр - 306/
Группа здоровья ___ Дата окончания СПО _____ Код и подпись врача ________