Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 23 января 2013 г. N 66 "О реализации постановления Кабинета Министров Республики Татарстан от 29.12.2012 N 1180" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 22. Форма 003/уТ-13. Медицинская карта стационарного больного
Приложение 22. Форма 003/уТ-13. Медицинская карта стационарного больного
Приложение 22
Утв. приказом Минздрава РТ
от 23 января 2013 г. N 66
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма 003/уТ-13
_________________________
(наименование учреждения)
| Группа крови _________
| Rh ___________________
Медицинская карта стационарного больного N _____ | ______________________
Медицинская карта больного дневного стационара N _____ | Ф.И.О. врача
Дата и время поступления _____________________________ | ______________________
| подпись врача
Дата и время выписки (смерти) ________________________ | ______________________
| дата определения
Отделение _________________________ Палата N _________ |
Переведен в отделение _____________________________________________________________________________________
Проведено койко-дней - всего ___________ в т.ч. по ОМС _____________ платных из них по ДМС ______________
(круглосуточных стационарах)
Проведено дней - лечения всего _________ в т.ч. по ОМС ________________ платных из них по ДМС _____________
(в стационарах дневного пребывания)
Вид транспортировки (на каталке, на кресле, может идти)
Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(название препаратов, характер побочного действия)
Документ, удостоверяющий личность (название) ________________________ серия _____________ N ______________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________
2. Пол - М/Ж 3. СНИЛС _______________ 4. Серия и номер страхового полиса ______________________ Название
страховой организации _____________________________________________________________________________________
5. Дата рождения _________________ 6. Постоянное место жительства - город, село ___________________________
(чч.мм.гггг)
__________________________________________________________________________________________________________
(указать почтовый адрес жительства по прописке или фактического проживания)
N телефона ______________________
7. Данные о родителях (Ф.И.О., вид родства) _______________________________________________________________
(для детей, не имеющих паспорта)
8. Место работы, профессия или должность __________________________________________________________________
(для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения,
школы; для инвалидов - род и группа инвалидности)
9. Социальное положение _____________________________________ Контингент __________________________________
10. Кем направлен больной _________________________________________________________________________________
(название лечебного учреждения)
11. Доставлен в стационар: по экстренным показаниям - да, нет через ____ часов после начала заболевания,
получения травмы, из очага инфекционного заболевания, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
12. Причина госпитализации: заболевание, травма, отравление (производственная, бытовая, криминальная),
обследование (подчеркнуть)
13. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
14. Диагноз при поступлении _______________________________________________________________________________
15. Диагноз клинический Дата
установления
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
---------------------------------------------------------------------------------------------+-------------
|
---------------------------------------------------------------------------------------------+-------------
|
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
стр. 2 ф. N 003/уТ-03-ВР
16. Диагноз заключительный клинический
а) основной: ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
б) осложнение основного: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
в) сопутствующий: _________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
17. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно _________ раз
18. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения
|
Название операции |
Дата, час |
Метод обезболивания |
Осложнения |
Код операции |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
Число дней до первой операции ______________ Оперировал (Ф.И.О.) __________________________________________
19. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной, криогенной, эндоскопической (подчеркнуть)
Специальные операции: микрохирургические на органе зрения, слухулучшающие на ухе, органосохраняющие на
желудке
Для больных злокачественными новообразованиями: 1. Специальное лечение: хирургическое, лучевое,
лекарственное, комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия,
хирургическое и сочетанное лучевое); химиолучевое, гормональными препаратами. 2. Паллиативное.
3. Симптоматическое лечение.
20. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности: открыт, продлен, закрыт (нужное подчеркнуть)
N _____ с ______________ по ______________ N _____ с _______________ по _______________
N _____ с ______________ по ______________ N _____ с _______________ по _______________
В случае окончательного закрытия листка нетрудоспособности - указать общее время нетрудоспособности,
включая нетрудоспособность до госпитализации по данному случаю ____ дней
21. Исход заболевания: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение.
Результат обращения: выписан, переведен в другое ЛПУ, переведен: - в дневной стационар, - в круглосуточный
стационар, умер, умер в приемном покое, лечение прервано по инициативе пациента, лечение прервано по
инициативе ЛПУ*, самовольно прерванное лечение* (* - данные результаты обращения для дневных стационаров не
применяются).
Из числа выписанных: направлен: на реабилитацию из отделения неврологического профиля (сосудистого центра);
на реабилитацию из других отделений; на восстановительное лечение из отделения неврологического профиля
(сосудистого центра), на восстановительное лечение из других отделений; в санаторий, передан в учреждение
народного образования, передан в учреждение социальной защиты, усыновлен, передан под опеку, передан в
приемную семью, изменение персональных данных. Из числа выписанных было направлено в стационар:
поликлиникой, скорой помощью, обратились самостоятельно, полицией.
Из числа умерших: умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности,
роженица, родильница. Смерть беременной роженицы, родильницы наступила до 42 дней после окончания
беременности, родов; в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов; умер в результате ДТП: в
течение 0-30 суток, в т.ч. 0-7 суток (нужное подчеркнуть)
22. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным
заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).
23. Для поступивших на экспертизу - заключение ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
24. Особые отметки: а) Догоспитальное обследование: на сифилис - да/нет, ВИЧ-инфекцию - да/нет.
б) Осмотр при поступлении: на педикулез - да/нет, результат - да/нет; на чесотку - да/нет, результат -
да/нет.
Лечащий врач __________________________ Зав. отделением ___________________________
стр. 3 ф. 003/уТ-03-ВР
ЗАПИСЬ ВРАЧА ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ
стр. 4 ф. N 003/уТ-03-ВР
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
патология, предполагаемый диагноз, план обследования
стр. 5 ф. N 003/уТ-03-ВР
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Дата | ДНЕВНИК
|
|
|
|
стр. 6 ф. N 003/уТ-03-ВР
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Дата | ДНЕВНИК
|
|
|
стр. 7 ф. N 003/уТ-03-ВР
Карта N ________________ _____________________________________________
Ф.И.О. больного, N палаты
ЭПИКРИЗ
Подпись врача ________________
стр. 8 ф. N 003/уТ-03-ВР
Патологоанатомическое (гистологическое) заключение
/------------------------------\
| |Код XX класса МКБ- |
|КОД МКБ-10|10(только для кодов|
| |буквой S и Т) |
|----------+-------------------|
Патологоанатомический диагноз: 1. непосредственная причина смерти (а) _____ | | |
___________________________________________________________________________ |__________|___________________|
2. Патологическое состояние, которое привело к вышеуказанной причине (б) __ | | |
___________________________________________________________________________ |__________|___________________|
3. Первоначальная причина смерти (в) ______________________________________ | | |
___________________________________________________________________________ |__________|___________________|
| Х | |
4. Внешняя причина смерти при травмах и отравлениях (г) ___________________ \------------------------------/
___________________________________________________________________________
5. Сопутствующий: _________________________________________________________