Приложение 20. Учетная форма N 025-10/уТ-13-проф. Талон медосмотра

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения РТ от 11 июня 2013 г. N 930 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 20
Утв. приказом Минздрава РТ
от 23 января 2013 г. N 66
(с изменениями от 11 июня 2013 г.)

___________________________________    Медицинская документация

(наименование лечебного учреждения)    Учетная форма N 025-10/уТ-13-проф.

                                       Утверждена приказом Минздрава РТ

                                       от _________ N ______

                             ТАЛОН МЕДОСМОТРА

Код пациента _____ Документ: ____ Серия, N _______ Серия, N полиса ______

ФИО ______________________________________ Пол ___ Дата рождения ________

Адрес ___________________________________________________ Участок _______

Место работы "__________" __________________________________ "__________"

(учебы, ДДУ) (Код района) (код или наименование предприятия,  (Код ОКВЭД,

                               учебного заведения, ДДУ)        учебы/ДДУ)

СНИЛС _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  Льгота федеральная: __________________

                                                           (коды льгот)

Социальное положение ______ Категории ______ Группы риска: прививки ____,

флюорография ____   Декретированная группа _________

Вид  медосмотра  (цель  обращения) _________/профосмотры (по пр. N 302н):

предварительный - 71, периодический - 72; комплексный осмотр  по  контин-

генту - 8; оформление мед. документации: справка для сан.-кур. лечения  -

91, сан.-кур.  карта - 92,  выписка - 93,  прочие  документы -  94;   м/о

декретированных групп -  10;  прививки  -  11;  м/о для ГАИ - 12; м/о для

учебного  заведения - 13; прочие виды - 14; м/о детей: перед поступлением

в ДДУ - 15, за год до поступления в школу - 16, перед поступлением в шко-

лу - 17,  др.  м/о  дошкольников - 18,  в  конце 1-го года обучения - 19,

при переходе к предметному обучению - 20, перед  поездкой  в лагерь - 21,

освобождение от экзаменов  -  22, перед окончанием школы - 23, м/о детей,

переданных  под  наблюдение  поликлиники для взрослых, -  24,  другие м/о

школьников - 25, м/о сотрудников ЛПУ - 26, м/о в ЛПУ юношей 15 и 16 лет -

27, диспансеризация детей-сирот,  1  этап -  32,  тестирование   уч-ся  и

студентов на  предмет  немедицин.  потребления   наркотических средств  и

психотропных веществ  - 33;  проведение осмотра контактных лиц - 34, мед.

освидетельствование опекунов - 35, м/о в военкомате призывников 17-28 лет

- 36, м/о проживающих в домах-интернатах для  престарелых   и инвалидов -

37, диспансеризация гос. служащих - 39, диспансеризация студентов-призыв-

ников 1 (3, 5, 6) курса - 51 (53, 55, 56),  профосмотр  девушек-студенток

1 (3, 5, 6) курса - 70 (73, 75, 76), диспансеризация взрослого населения,

1 этап - 64, проф. м/о взрослого населения - 66, диспансеризация работни-

ков системы образования - 67. Для центров здоровья: консультация о здоро-

вом образе жизни - 58, динамическое наблюдение - 59/

Рекомендации: амбулаторное лечение - 1 ______, консультация - 2 ________,

              дообследование - 3 ____________, "Д"-наблюдение - 4 ______,

               операция - 5 _______________, сан.-кур. лечение - 6 _____,

стационарное   лечение  -  7,  коррекция  зрения  -  8,  диетпитание - 9,

спецпитание - 10, лечение в санатории-профилактории - 11, реабилитация -

12, противорецидивное лечение - 13 ______________________________________

Данные о посещениях и заболеваниях

Дата	Код врача	Вид посещения: заболеван. - 1, профилакт. - 2				Данные о заболеваниях					Осмотр на онкологию - 1 или 2
		на приеме		на дому		Диагноз	Шифр МКБ-10	Хар-р заболев.	Проф. заболеван.	Группа доп. дисп.
		в АПУ	на выезде	по вызову	активно или патронаж
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Направление на госпитализацию: дата ___________ диагноз АПУ (шифр МКБ-10)

__________ код врача ________ вид стационара ________/круглосуточный - 1,

дневной  в  б-це - 2,  дневной  в  АПУ - 3,  на   дому - 4, ВМП в РТ - 5,

ВМП в РФ - 6/

Результат обращения _______/Направлен: на госпитализацию - 305, в дневной

стационар - 306, в стационар  на  дому - 307,  на  консультацию - 308, на

консультацию в другое ЛПУ 309, на реабилитацию - 310,  на сан.-кур. лече-

ние - 311; проведена доп. диспансеризация - 312, динамическое  наблюдение

- 314, направлен на обследование - 315.  Результат  I этапа диспансериза-

ции: 316-325/ Исход заболевания __________/осмотр - 306/

Вид оплаты _________ /1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, р, о, г/  Заключение _________

Случай _________ /закончен - 1, не закончен - 2/

Группа здоровья ____________ Дата завершения медосмотра _________________

                                                         (1, 2, 3, 4, 5)

____________________________ Председатель комиссии

  (ответственный врач)                                (код, подпись)