Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 22 августа 2013 г. N 1589

Типовая форма Акта о результатах проверки учреждения здравоохранения, территориального органа Министерства здравоохранения Республики Татарстан в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

 "___"__________ 20___ г.       ______________________________________

 (дата составления акта)               (место составления акта)

      В соответствии  с  приказом  министра  здравоохранения   Республики

 Татарстан от "___"__________ 20___ г. N ___ "_______________"  комиссией

 Министерства здравоохранения Республики  Татарстан  проведена   плановая

 (внеплановая)  выездная  проверка  в  рамках  ведомственного    контроля

 качества и безопасности медицинской деятельности:

 ________________________________________________________________________

   (указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания проводимой

                                проверки)

 ________________________________________________________________________

      Комиссия в составе:

 _____________________________________   ________________________________

 (должность, место работы председателя       (фамилия, имя, отчество)

               комиссии)

 _____________________________________   ________________________________

    (должность, место работы члена           (фамилия, имя, отчество)

             комиссии)

      Вводная часть:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (указать наименование, юридический адрес проверяемой организации;

      фамилию, имя, отчество, должность представителя организации,

               присутствовавшего при проведении проверки)

 ________________________________________________________________________

      (дата, время, продолжительность и место проведения проверки)

      В ходе проверки установлено:

 ________________________________________________________________________

   (указать сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных

 нарушениях, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

      Сведения  об  ознакомлении  или  отказе  в  ознакомлении   с  актом

 проверки руководителя или иного должностного лица   проверяемого  органа

 или организации:

 ________________________________________________________________________

      К  акту  прилагаются  документы  или   их   копии,     связанные  с

 результатами проверки.

Типовая форма Акта проверки состояния эксплуатируемой медицинской техники и эффективности ее использования в ЛПУ _____________________

 Проверка проводилась с ___________ по ____________

 на основании _____________________________________.

 проверяющим - __________________________________.

 Адрес: _________________________________________.

 Юридический адрес: _____________________________.

 Ф.И.О. руководителя: ___________________________.

 Устав, утвержденный МЗ РТ N _________.

 Лицензия на медицинскую деятельность _________________________.

 Ф.И.О. ответственного лица за эксплуатацию медицинской  техники   в  ЛПУ

 _______________________________.

 При  проверке  присутствовал   представитель   проверяемого   учреждения

 здравоохранения -

 _______________________________________________________________________.

                      В ходе проверки рассмотрено:

 1. Наличие приказа о назначении должностного  лица,  ответственного   за

 эксплуатацию медицинской техники в ЛПУ:

 2. Организация учета наличия и состояния медицинской техники.

 2.1. Общее кол-во медицинской техники: ___________ ед.

 2.2.  Процент  износа  медицинской  техники:  _________%     (по  данным

 бухгалтерии).

 2.3. Неиспользуемая медицинская техника: _______________________________

N п/п	Наименование медицинской техники (тип, марка)	Марка, страна	Год выпуска/год ввода в эксплуатацию	Не используется, с какого времени (указать причину)
1.
2.

 3. Соответствие требованиям стандартов оснащения медицинской техникой.

 (Указать  потребность  в  медицинской   технике   в     соответствии  со

 стандартами)

 4. Эффективность эксплуатации медицинской техники.

 4.1. Эффективность эксплуатации основных видов медицинской техники:

N п/п	Наименование медицинской техники	Марка, тип	Год выпуска	Общее кол-во проведенных процедур, исследований с начала года	Место нахождения	Источник финансирования
1.
2.	и т.д.

 4.2. Оборудование, полученное в 20___ году по программе ________________

N п/п	Наименование медицинской техники	Дата ввода в эксплуатацию	Кол-во проведенных процедур, исследований за отчетный месяц	Место установки	Наличие контракта (договора) на техническое обслуживание (указать наименование организации, N контракта, наличие лицензии на техническое обслуживание)
1
2

 В результате проведенной проверки выявлено следующее:

 ________________________________________________________________________

 При  проверке  была  выявлена  неиспользуемая  медицинская    техника  в

 количестве _____ ед. (описать подробно: какая техника,  по какой причине

 не используется).

 5. Организация технического обслуживания медицинской техники.

 5.1.  Наличие  документов  по  техническому   обслуживанию   медицинской

 техники:

 5.2. Наличие государственных контрактов (договоров)  на выполнение работ

 по  техническому  обслуживанию  медицинской  техники,    с   приложением

 лицензии:

N п/п	Организация по техническому обслуживанию	Наличие государственного контракта (договора) (N, дата)	Количество медицинской техники находящейся на техническом обслуживании по контракту	Наличие лицензии на техническое обслуживание и др. разрешительных документов (N, дата)
1
2

 5.3.  Из  ____ единиц  медицинской   техники   взято    на   техническое

 обслуживание _____ единицы   медтехники.    Не   подлежат   техническому

 обслуживанию ___________ (указать).

 5.4. Не охвачено техническим обслуживанием _____ ед. (указать).

 5.5. Наличие в каждом кабинете инструкций  по  эксплуатации  медицинской

 техники:

 5.6. Ведение журналов технического обслуживания:

 Выводы, замечания.

 Справку по устранению замечаний, указанных в акте проверки,  представить

 в срок до "___"_________ 20___ г.

 С актом ознакомлен.

 Претензий, не имею, имею (нужное подчеркнуть) __________________________

 Руководитель                           Проверяющий

 (Ф.И.О.) ____________________          (Ф.И.О.) ______________________

 ___________________ (подпись)          ______________________ (подпись)

 Акт составлен на ____ листах, в ____ экземплярах