Приложение 3. Перечень оснований для отказов в оплате медицинской помощи на 2013 год

Приложение 3
к Тарифному соглашению
на 2013 год

Перечень
оснований для отказов в оплате медицинской помощи на 2013 год

	Обязательства медицинских организаций	Последствия неисполнения обязательств медицинскими организациями (сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты))
1.	Обеспечение доступности медицинской помощи:
1.1.3	Соблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, представляемой в плановом порядке	замечание
1.4	Недопущение взимания платы (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь	пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
1.5	Бесплатное обеспечение в период пребывания в стационаре по назначению врача лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, включенными в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения	двадцать процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3	Отсутствие дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи
3.1*	Соблюдение персоналом медицинской организации врачебной этики и деонтологии (в случае обращений пациентов и/или законных представителей)	замечание
3.2.1*	Выполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи	последствия невыполнения обязательства, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица
		пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.2.2*	Выполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи	последствия невыполнения обязательства, приведшие к увеличению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
		десять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.2.3*	Выполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи	последствия невыполнения обязательства, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо риску прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
		пятнадцать процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.2.4*	Выполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи	последствия невыполнения обязательства, приведшие к инвалидности (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
		двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.2.5*	Выполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи	последствия невыполнения обязательства, приведшие к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
		пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.3.1*	Выполнение показанных, оправданных с клинической точки зрения, регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий	последствия невыполнения обязательства, приведшие к увеличению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица
		десять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.3.2*	Выполнение показанных, оправданных с клинической точки зрения, регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий	последствия невыполнения обязательства, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо риску прогрессирования имеющегося заболевания или возникновению нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)
		двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.4*	Выполнение показанных с клинической точки зрения лечебных мероприятий до достижения клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)	последствия за преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)
		двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.5*	Обеспечение достижения положительной динамики в состоянии здоровья застрахованного лица при первичном обращении за медицинской помощью (за исключением случаев этапного лечения)	последствия за повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения)
		десять процентов стоимости за каждый случай первичного и повторного оказания медицинской помощи
3.7	Недопущение госпитализации без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара	пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.8	Исключение возможности госпитализации, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям	двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.9	Соблюдение сроков и условий лечения в рамках стандартов медицинской помощи	последствия за необоснованное увеличение сроков лечения по вине медицинской организации, увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанного с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи
		сто процентов стоимости за необоснованно оплаченные койко-дни, пациенто-дни, посещения сверх сроков оказания медицинской помощи
3.10	Недопущение повторного посещения врача одной и той же специальности и одним кодом врача в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях; посещений специалистов одной специальности с дифференцированными функциональными обязанностями внутри специальности при оказании специализированной медицинской помощи	сто процентов стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно
3.11*	Принятие мер со стороны медицинского персонала к предупреждению развития нового заболевания застрахованного лица (развития ятрогенного заболевания)	двадцать пять процентов за каждый случай оказания медицинской помощи
3.12*	Обеспечение обоснованного назначения лекарственной терапии; исключение одновременного назначения лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанного с риском для здоровья пациента и/или приводящего к удорожанию лечения	двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.13*	Обеспечение выполнения обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с законодательством	пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
3.13.1*	Недопущение наличия расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории	двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
4	Правильность оформления в медицинской организации первичной медицинской документации
4.1	Предоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи в медицинской организации	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
4.2	Оформление надлежащим образом первичной медицинской документации, обеспечивающее проведение экспертизы (возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи)	пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
4.3	Обеспечение наличия в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от медицинского вмешательства, письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях	пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
4.4	Исключение случаев наличия признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
4.5	Исключение случаев несоответствия дат оказания медицинской помощи, зарегистрированных в первичной медицинской документации и реестре счетов, и в табеле учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
4.6	Оформление счетов на оплату медицинской помощи и реестров счетов в соответствии с записями в первичной медицинской документации, не допуская:
4.6.1	включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
4.6.2	несоответствия сроков лечения в первичной медицинской документации срокам, указанным в реестре счетов	сто процентов разницы стоимости сроков лечения (койко-дней, пациенто-дней, посещений), указанных в реестрах-счетов и в первичной медицинской документации
5	Надлежащее оформление и предъявление на оплату счетов и реестров счетов
5.1	Оформление и предъявление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, исключив:
5.1.1	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.2	несоответствие суммы счета итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.3	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.1.4	некорректное заполнение полей реестра счетов;	сто процентов разницы стоимости койко-дней, пациенто-дней, посещений, указанных в реестрах счетов и в первичной медицинской документации
5.1.5	Некорректные суммы по позициям реестров счетов (арифметические ошибки)	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2	Оформление счета на оплату медицинской помощи и реестров счетов надлежащим образом, исключив:
5.2.2	включение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.)	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.3	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.4	наличие в реестре счетов неактуальных данных	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.2.5	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи гражданам, не подлежащим обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.3	Предъявление к оплате счета, включающего виды и объемы медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования на осуществление преимущественно одноканального финансирования, исключив:
5.3.1	Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не подлежащих оплате	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.3.2	предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.3.3	включение реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (лечение тяжелых несчастных случаев на производстве, оплачиваемое Фондом социального страхования Российской Федерации)	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.4	Формирование для оплаты счетов и реестров счетов с учетом установленных тарифов на оплату медицинской помощи, не допуская:
5.4.1	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.4.2	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.5	Включение в реестры счетов лицензированных видов медицинской деятельности, не допуская:
5.5.1	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в лицензии медицинской организации;	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.5.2	представления реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.5.3	представления на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: не соответствие фактических адресов осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности данным лицензии и другого (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.6	Недопущение включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7	Оформление надлежащим образом реестров счетов, исключая повторное или необоснованное включение в реестр счетов медицинской помощи, в том числе:
5.7.1	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.2	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.3	включение стоимости отдельной медицинской услуги, учтенной в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги и предъявленной к оплате	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.5	включение амбулаторных посещений в период пребывания в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто-дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
5.7.6	включение нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи в один период оплаты, с пересечением или совпадением сроков лечения	сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

* пункты Перечня применяются при проведении экспертизы качества при оказании высокотехнологичной медицинской помощи