Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 19 декабря 2008 г. N 1317 "О ведении федерального регистра и лекарственном обеспечении пациентов, страдающих семью высокозатратными заболеваниями"
- Приложение N 1. Форма N 01-ФР. Направление на включение внесение изменений в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей
Приложение N 1. Форма N 01-ФР. Направление на включение внесение изменений в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения РТ от 14 сентября 2009 г. N 1210 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 19 декабря 2008 г. N 1317
(с изменениями от 14 сентября 2009 г.)
Форма N 01-ФР
_____________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_____________________________________________
(адрес)
код учреждения /-------------------------\
здравоохранения | | | | | | | | | | | | | |
по ОКПО, по ОГРН \-------------------------/
/---------\
Направление N | | | | | |
\---------/
на включение внесение изменений в Федеральный регистр больных
гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей
1. Серия и номер страхового /---------------------------------------\
полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
2. Фамилия, имя, отчество:
________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
/---\ /---\ /-------\ /--\ /--\
3. Дата рождения: Число| | | месяц| | | год| | | | | 4. Пол М| | Ж| |
\---/ \---/ \-------/ \--/ \--/
5. Адрес места жительства (проживания):
________________________________________________________________________
6. Место работы, должность (профессия):
________________________________________________________________________
/---------\
7. Код заболевания по МКБ-10| | | | | | 8. Документ,
\---------/ удостоверяющий
личность: ----------------
/-------\ /-----------\
серия | | | | | N | | | | | | |
\-------/ \-----------/
Кем выдан: Дата выдачи:
/---\ /---\ /-------\
---------------------------- число | | | месяц | | | год | | | | |
\---/ \---/ \-------/
9. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц,/-\ Если "да": код /-----\
имеющих право на государственную социальную | | категории в | | | |
помощь в соответствии с Федеральным законом | | соответствии | | | |
от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ: | | c Федеральным | | | |
да, нет (указать)\-/ законом \-----/
/-----------------------------------\
10. СНИЛС (если "да" | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
в п.9) \-----------------------------------/
11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на /-\
льготное и бесплатное обеспечение лекарственными да, нет | |
средствами в соответствии с постановлением Правительства (указать)\-/
Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890:
12. Обоснование направления: ___________________________________________
Врач, выдавший направление: ________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
/-----\
Код врача: | | | | телефон:
\-----/
Заведующий отделением: _____________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной комиссии учреждения здравоохранения:
____________________________________________________ ________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
/---\ /---\ /-------\
Дата: число | | | месяц | | | год | | | | | М.П.
\---/ \---/ \-------/