Приложение N 2. Форма N 02-ФР. Извещение об исключении из Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения РТ от 14 сентября 2009 г. N 1210 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 19 декабря 2008 г. N 1317
(с изменениями от 14 сентября 2009 г.)

Форма N 02-ФР

 _____________________________________________

   (наименование учреждения здравоохранения)

 _____________________________________________

                    (адрес)

 код учреждения     /-------------------------\

 здравоохранения    | | | | | | | | | | | | | |

 по ОКПО, по ОГРН   \-------------------------/

                                    /---------\

                        Извещение N | | | | | |

                                    \---------/

      об исключении из Федерального регистра больных гемофилией,

   муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом,

         рассеянным склерозом, а также после трансплантации

                         органов и (или) тканей

 1. Фамилия, имя, отчество больного: ____________________________________

                                         заполняется печатными буквами

                        /---\      /---\    /-------\

 3. Дата рождения: Число| | | месяц| | | год| | | | |

                        \---/      \---/    \-------/

 3. Адрес места жительства (проживания): ________________________________

 ________________________________________________________________________

                              /---------\

 4. Код заболевания по МКБ-10 | | | | | |

                              \---------/

 5. Документ, удостоверяющий личность: __________________________________

                                  /-------\   /-----------\

                            серия | | | | | N | | | | | | |

                                  \-------/   \-----------/

 Кем, когда выдан: ______________________________________________________

 6. Обоснование для исключения: _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Врач, выдавший извещение: ________________________  ____________________

                           (фамилия, имя, отчество)      (подпись)

              /-----\

 Код врача:   | | | |                      телефон:

              \-----/

 Заведующий отделением: ___________________________  ____________________

                         (фамилия, имя, отчество)        (подпись)

 Председатель врачебной комиссии учреждения здравоохранения

 ________________________________________  ______________________________

        (фамилия, имя, отчество)                    (подпись)

                 /---\        /---\           /-------\

 Дата:     число | | |  месяц | | |       год | | | | |

                 \---/        \---/           \-------/

 М.П.