Приложение 2. Направление на включение/исключение/внесение изменений в Региональный Регистр

Приложение 2
к приказу МЗ РТ
от 24 февраля 2010 г. N 167

                                Направление

       на включение/исключение/внесение изменений (нужное подчеркнуть)

                      в Региональный Регистр N ______

 Дана больному __________________________________________________________

                          (Фамилия Имя Отчество полностью)

 Дата рождения ___________________ СНИЛС ________________________________

 Серия и номер полиса ОМС _______________________________________________

 Документ удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении) ___

 ________________________________________________________________________

                   (наименование документа, серия и номер)

 Адрес фактического проживании# _________________________________________

                                 (РТ, район, город, улица, дом, квартира)

 Обоснование направления (на включение/исключение/внесение изменений):

 1. по заболеванию ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (код МКБ-Х, дата установления/ снятия диагноза, смерти больного)

 2. по категории ________________________________________________________

                          (наименование категории, документ,

                     подтверждающий данную категорию, дата выдачи)

 Врач ___________________________________________________/___________/ МП

 Заведующий отделением ________________________________/_____________/ МП

                                             Дата "___"_________ 20__ год