Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальными образованиями государственной
услуги по выдаче разрешения о временной
передаче совершеннолетнего лица, признанного
в судебном порядке недееспособным, в семьи
граждан постоянно проживающих
на территории Российской Федерации

Акт
обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

 Дата обследования                             "___"_____________ 20__ г.

 Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование ______

 ________________________________________________________________________

 Проводилось обследование условий жизни _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

 _______________________________________________________________________,

                             дата рождения)

 документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

 _______________________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

 работающего в __________________________________________________________

                 (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

 в должности ___________________________________________________________,

 проживающего:

 адрес (по месту регистрации) __________________________________________,

 адрес (по месту пребывания) ___________________________________________.

 Обследованием установлено:

 Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

 составляет ___________ кв. м, состоит из _________ комнат, размер каждой

 комнаты: _______ кв. м, ________ кв. м, ________ кв. м на ________ этаже

 в ______ этажном доме.

 Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и  т.п.;   в  нормальном

 состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,    проходные,

 количество окон и прочее) ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Благоустройство дома и жилой площади  (водопровод,  канализация,   какое

 отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): __________________________

 _______________________________________________________________________.

 Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой         площади  (хорошее,

 удовлетворительное, неудовлетворительное) _____________________________.

 Наличие для недееспособного отдельной комнаты, мебели

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном  порядке  и

 проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

 Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина __________________

 ________________________________________________________________________

  (характер взаимоотношений между членами семьи, отношение родственников

 ________________________________________________________________________

         к временной передаче недееспособного в семью и т.д.)

 _______________________________________________________________________.

 Дополнительные данные обследования _____________________________________

 _______________________________________________________________________.

 Условия  жизни  гражданина,  постоянно   проживающего   на    территории

 Российской Федерации ___________________________________________________

                           (удовлетворительные/неудовлетворительные

 _______________________________________________________________________.

                    с указанием конкретных обстоятельств)

 Подпись лица, проводившего обследование ________________________________

 ____________________________   ____________   __________________________

 (начальник отдела по опеке       (подпись)             (Ф.И.О.)

      и попечительству)

 М.П.