Приложение 3. Заявка на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей) для осуществления закупок товаров, работ, услуг

Приложение 3
к решению Совета Камско-Устьинского
муниципального района
Республики Татарстан
от 26 мая 2014 г. N 234

На бланке заказчика

"___"_______ 20__ г. N _____

Руководителю исполнительного комитета
Камско-Устьинского МР

Заявка
на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей) для осуществления закупок товаров, работ, услуг

Прошу в установленном порядке определить поставщиков (подрядчиков, исполнителей) на следующих условиях.

N п/п	Наименование сведений	Предложение заказчика
1	Наименование заказчика, его местонахождение, почтовый адрес, адрес электронной почты, номер контактного телефона
2	Должностное лицо заказчика, ответственное за заключение контракта (контрактная служба, контрактный управляющий), номер контактного телефона
3	идентификационный код закупки
4	Номер позиции закупки в соответствии с планом-графиком
5	Источник финансирования (с указанием КБК)
6	Наименование предмета контракта
8	Количество и место доставки товара, являющегося предметом контракта, место выполнения работы или оказания услуги, являющихся предметом контракта
9	Сроки поставки товара или завершения работы либо график оказания услуг
10	Начальная (максимальная) цена контракта
11*	Размер и порядок внесения денежных средств в качестве обеспечения заявок на участие в закупке, а также условия банковской гарантии (если такой способ обеспечения заявок применим в соответствии с настоящим Федеральным законом)
12	Ограничение участия в определении поставщика (подрядчика, исполнителя) (осуществление закупки у субъектов малого предпринимательства, социально ориентированных некоммерческих организаций (в случае необходимости))
13	Преимущества, предоставляемые осуществляющим производство товаров, выполнение работ, оказание услуг учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы и (или) организациям инвалидов, в соответствии с Перечнем товаров, работ, услуг, установленным Правительством Российской Федерации, в отношении предлагаемой цены контракта (по решению муниципального заказчика)
14	Требования к гарантийному сроку товара и (или) объему предоставления гарантий его качества, к гарантийному обслуживанию товара, к расходам на обслуживание товара в течение гарантийного срока, а также к осуществлению монтажа и наладки товара, если это предусмотрено технической документацией на товар
15*	Требования, предъявляемые участникам и исчерпывающий перечень документов, которые должны быть представлены участниками
16	Обоснование начальной (максимальной) цены контракта
17	Размер обеспечения исполнения контракта, срок и порядок предоставления указанного обеспечения, требования к обеспечению исполнения контракта Информация о банковском сопровождении контракта в случаях, установленных в соответствии со статьей 35 Федерального закона N 44-ФЗ
18*	Возможность заказчика изменить условия контракта
19	Форма, сроки, условия и порядок оплаты товара, работ, услуг
20	Способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя)

* - в случае размещения заказа способом запроса котировок цен не заполняется.

К заявке прилагаются:

техническое задание (спецификация) на ______ листах;

проект контракта на ________ листах;

расчет начальной (максимальной) цены контракта на ______ листах

и т.д.

 Заказчик: _________________ ________________ ___________________________

              (должность)        (подпись)             (Ф.И.О.)

 Исполнитель: _________________ ________________ ________________________

                 (должность)        (подпись)         (расшифровка)

                             Согласование:

 Финансово-бюджетная палата

 Камско-Устьинского района

 ___________________       ___________       ____________________________

     (должность)            (подпись)              (расшифровка)

 Заявка принята представителем уполномоченного органа

 ________________________________________________________________________

                       (должность, подпись, Ф.И.О.)

 "___"_______ 20__ г.