Приложение N 1. Акт технического состояния объекта культурного наследия (далее - Памятник) местного (муниципального) значения и определения плана работ по Памятнику и благоустройству его территории

Приложение N 1
к охранному обязательству на объект культурного
наследия местного (муниципального) значения

 ________________________________________________________________________

(наименование муниципального органа охраны объектов культурного наследия)

                                  Акт

                                                "___"___________ 20___ г.

  технического состояния объекта культурного наследия (далее - Памятник)

       местного (муниципального) значения и определения плана работ

              по Памятнику и благоустройству его территории

     Мы,   нижеподписавшиеся,   представитель  Исполнительного   комитета

 ________________ (далее - Исполком) в лице начальника  (и.о. начальника)

 отдела охраны  памятников  архитектуры и культурного  наследия Исполкома

 _________________________, с одной стороны, и Собственник (Пользователь)

 ________________________________________________________________________

    (наименование предприятия, учреждения, организации, использующей

                                  памятник)

 с другой стороны, составили настоящий акт о том, что "___"______ 20__ г.

 нами произведен технический осмотр Памятника:

 "______________________________________________________________________"

                    (историческое наименование объекта)

 расположенного по адресу:

 ________________________________________________________________________

 В результате осмотра памятника установлено:

                    I. Техническое состояние Памятника

 1. Общее состояние памятника: __________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (краткая характеристика состояния здания или комплекса как памятника

   истории и культуры в целом, справка о датах и истории его сооружения)

 2. Состояние  внешних  архитектурно-конструктивных  элементов  памятника

 (выполнено на основании визуального осмотра):

 а) общее состояние: ___________________________________________________;

 б) фундаменты: ________________________________________________________;

 в) цоколи и отмостки: _________________________________________________;

 г) стены: _____________________________________________________________;

 д) крыша (стропила, решетка, кровли, водосточные желоба и трубы): _____;

 е) главы, шатры, их конструкция и покрытие: ___________________________;

 ж) внешнее декоративное убранство (облицовка, окраска, резные украшения,

 карнизы, колонны, пилястры, лепнина, скульптура, живопись на фасадах:

 _______________________________________________________________________;

 3. Состояние   внутренних   архитектурно-конструктивных  и  декоративных

 элементов памятника:

 а) общее состояние: ___________________________________________________;

 б) перекрытия (плоские, сводчатые, купольные и др.): __________________;

 в) полы: ______________________________________________________________;

 г) стены, их состояние, связи: ________________________________________;

 д) столбы, колонны: ___________________________________________________;

 е) двери и окна: ______________________________________________________;

 ж) лестницы: __________________________________________________________;

 з) лепные, скульптурные и проч. декоративные элементы: ________________;

 4. Живопись (монументальная, станковая): ______________________________;

 5. Предметы  прикладного  искусства  (мебель,   осветительные   приборы,

 резьба по дереву, металлу и пр.): _____________________________________;

 6. Сад, парк, двор, ворота и ограда: ___________________________________

       II. План ремонтно-реставрационных работ и благоустройства

                территории памятника истории и культуры

     В    целях   сохранения   памятника  и  создания  условий  для   его

 использования   Собственник  (Пользователь)  обязан  провести  следующие

 работы:

N п/п	Наименование проектных работ	Сроки выполнения	Примечание

     Примечание: производство работ  разрешается  только  в  соответствии

 с   согласованной   с   МК РТ  проектной  документацией,  при    наличии

 положительного    заключения     государственной     историко-культурной

 экспертизы, задания, разрешения  на  производства работ,  архитектурного

 надзора и предварительного уведомления Исполкома.

                III. Особые условия использования памятника

     1. Здание может быть использовано Собственником только с соблюдением

 условий,   предусмотренных   действующим  законодательством   Российской

 Федерации.

     2. Проектная   документация  в  полном   объеме,   включая    отчеты

 по выполнению  работ  в  одном   экземпляре,   передаются  Собственником

 в 10 дневный срок в Исполком безвозмездно.

 Собственник (Пользователь)                       Представитель Исполкома

 Должность:                                       Должность:

 ____________________________                     _______________________

 Ф.И.О.: ____________________                     Ф.И.О.: _______________

 Подпись: ___________________                     Подпись: ______________

 "___"___________ 20__ г.                         "___"__________ 20__ г.