Приложение N 2. Заявление об оформлении охранного обязательства собственника или пользователя объекта культурного наследия

Приложение N 2

(Форма)

                                  Руководителю Исполкома ________________

                                  _______________________________________

                                      (Ф.И.О. физического лица или

                                      наименование юридического лица)

                                  _______________________________________

                                    (место проживания или расположения,

                                           контактный телефон)

                                  Заявление

            об оформлении охранного обязательства собственника

               или пользователя объекта культурного наследия

                                              Вх. N _____________________

                                              "___"______________ 20__ г.

                                              (заполняется Исполнительным

                                               комитетом _______________)

 ________________________________________________________________________

        (для юридических лиц - полное наименование с указанием

      организационно-правовой формы; для физических лиц - Ф.И.О.)

 является _______________________________________________________________

              (собственником, балансодержателем, арендатором, т.п.)

 просит  оформить  охранное  обязательство  собственника или пользователя

 объекта культурного наследия:

 ________________________________________________________________________

      (наименование и местонахождение объекта культурного наследия)

 Фактический  адрес  собственника или пользователя  объекта   культурного

 наследия: _____________________________________________________________.

 Почтовый адрес заказчика  работ  (если  он  отличается  от  фактического

 адреса):

 Контактная информация:

 Адрес: ________________________________________________________________.

 Телефон _______________________________________________________________.

 К заявлению прилагаются (указать   прилагаемые  документы  и  количество

 экземпляров).

 ______________________                          "___"___________ 20__ г.

 (подпись, расшифровка)                                 (дата)