Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 19 февраля 2014 г. N 245 "Об обеспечении граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, РКТ и МРТ обследованием в 2014 году"
- Приложение N 5. Направление на МРТ и РКТ обследование
Приложение N 5. Направление на МРТ и РКТ обследование
Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 19 февраля 2014 г. N 245
____________________________________
Направляющая медицинская организация НАПРАВЛЕНИЕ N _________
На МРТ и РКТ обследование в
(название, адрес)
______________________________________
(наименование медицинской организации)
Прием направления "___"_______ 200__ г.
Архивный N ______________
Дата обследования "___"__________ 200__ г.
Заполняется направляющим учреждением.
Заполнение всех пунктов направления обязательно!
| |
| Данные о пациенте |
| |
|Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество ________________ |
| |
|СНИЛС ___________ N полиса _____________ Контактный телефон _________ |
| |
|Пол ____ Вес ______ Дата рождения ___________ Адрес _________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|Направительный диагноз ______________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|Диагноз по МКБ-10 |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|Ведущие признаки заболевания ________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|Заключения профильных специалистов: (окулист, эндокринолог, невролог - |
|для заболеваний ЦНС, невролог, травматолог - для заболеваний |
|опорно-двигательного аппарата) |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|Результаты параклинических и инструментальных методов исследования, |
|полученные ранее в процессе диагностики _____________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|Область и цель исследования _________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
| *ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ |
|Магнитно-резонансная томография (МРТ) - первые три месяца беременности,|
|наличие кардиостимулятора или проводников к нему и других |
|имплантированных электронных устройств, а также ферромагнитных |
|инородных тел. |
|Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - аллергия на йод в случае |
|необходимости контрастирования, беременность, месячные при исследовании|
|малого таза, прием бария за 7-10 дней перед исследованием брюшной |
|полости и малого таза. |
\-----------------------------------------------------------------------/
Анкета
пациента при направлении на РКТ
/-\ /-\
Аллергия на содержащие йод вещества Да | | Нет | |
\-/ \-/
Болезнь замкнутых пространств
/-\ /-\
Беременность или предположение о беременности Да | | Нет | |
\-/ \-/
/-\ /-\
Месячные в день исследования Да | | Нет | |
\-/ \-/
/-\ /-\
Хроническая почечная недостаточность Да | | Нет | |
\-/ \-/
/-\ /-\
Прием бариевого контраста в течение последних 10 дней Да | | Нет | |
\-/ \-/
Анкета
пациента при направлении на МРТ
/-\ /-\
Боязнь замкнутых пространств Да | | Нет | |
\-/ \-/
/-\ /-\
Беременность или предположение о беременности Да | | Нет | |
\-/ \-/
/-\ /-\
Эпилепсия, судорожные припадки Да | | Нет | |
\-/ \-/
/-\ /-\
Кардиостимулятор или проводники к нему Да | | Нет | |
\-/ \-/
/-\ /-\
Другие имплантированные электронные устройства Да | | Нет | |
\-/ \-/
Металлические включения в организме
(пули, осколки, протезы, клапаны, спирали, /-\ /-\
стенты, внутричерепные клипсы и пр.) Да | | Нет | |
\-/ \-/
Укажите локализацию и вид включения __________________________________
Я подтверждаю достоверность изложенной информации и заявляю о своем
согласии на проведение МРТ или РКТ исследования (при необходимости -
контрастирования или анестезии).
________________
Подпись пациента
Представитель пациента (при необходимости):
_____________________ __________________ ___________
Ф.И.О. кем приходитесь подпись
/--- Место для оттиска ---\
| |
| | Лечащий врач _________________________
\--- гербовой печати ---/ (Ф.И.О., подпись)
Руководитель _________________________
(Ф.И.О., подпись)