Приложение N 3. Анкета участника (Информационный лист)

Приложение N 3
к Положению, утвержденному приказом МСХиП РТ
от 17 июля 2012 г. N 121/2-пр

Анкета
участника (Информационный лист)

N п/п	Наименование показателя	Данные заявителя
1.	Полное наименование КФХ, Ф.И.О.
2.	ИНН
3.	ОГРИП (ОГРН)
4.	Вид деятельности по ОКВЭД
5.	Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ)
6.	Фактический адрес (место фактического осуществления деятельности)
7.	Юридический адрес (проживания)
8.	Отношение к воинской обязанности: а) военнообязанный (военный билет N _____) б) невоеннообязанный
9.	Дата и место государственной регистрации КФХ
10.	Стаж работы в сельском хозяйстве
11.	Количество членов КФХ и работников до получения гранта, расписать: всего, в т.ч. а) глава КФХ, б) члены КФХ, в) привлекаемые работники
12.	Сумма активов КФХ (владение имуществом) до получения гранта:
	- земельный участок (га) (указать право)
	- недвижимое имущество (нежилое помещение)
	- недвижимое имущество (жилое помещение, наличие жилья)
	- транспортные средства, - сельхозживотные, - оборудование
13.	Среднемесячный - доход (з/плата; % по вкладам; дивиденды, от арендной платы и др.)
	- расход (оплата кредитов, займов, налоги, арендные платежи)
14.	Количество лиц на иждивении

Руководитель ______________               _______________________________

                подпись          М.П.         (расшифровка подписи)