Приложение 19. Учетная форма N 025-10/уТ-13. Талон амбулаторного пациента

Приложение 19
Утв. приказом Минздрава РТ
от 23 января 2013 г. N 66

 ___________________________________        Медицинская документация

 (наименование лечебного учреждения)        Учетная форма N 025-10/уТ-13

                      ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

 Код пациента _____ Документ: ______ Серия, N ___ Серия, N полиса _______

 Ф.И.О. _______________________________ Пол ____ Дата рождения __________

 Адрес _________________________________________ Участок ________________

 Место работы "__________" ______________________ "_____________________"

 (учебы, ДДУ) (код района) (код или наименование   (Код ОКВЭД учебы/ДДУ)

                           предприятия, учебного

                               заведения, ДДУ)

 СНИЛС __ __ __ __ __ __ __ __ __ __  Льгота федеральная: _______________

                                                           (коды льгот)

 Социальное положение _____ Категории ____ Группы риска: прививки  _____,

 флюорография _____ Декретированная группа _________

 Цель первичного обращения  ___  Вид  обращения  ____   Направление: дата

 ____________________ номер _______________ код ЛПУ _____________________

                              Посещения                               Медицинские услуги

Дата	Код врача	Цель посещения	Вид посещения: (по поводу заболевания - 1, профилактическое - 2)				Посещение первичное - 1, повт. - 2	Вид оплаты	Осмотр на онкологию - 1 или 2		Дата	Код врача	Код услуги	Кратность	Вид оплат
			на приеме		на дому						1	2	3	4	5
			в АПУ	на выезде	по вызову	активное или патронаж
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации

N стр.	Код врача	Диагноз	Шифр МКБ-10	Характер заболев.	Выявл. активно - 1, по ДД - 2	"Д"-наблюдение	"Д"-группа Д2-Д5	Травмы	Внеш. причина
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.		Основной
2.		Осложнение осн.
3.		Сопутствующие
4.
5.
6.

 Листок нетрудоспособности ____________ _____________________ _______________ Заболевание __________________

       (справка)(дата первого открытия) (в т.ч. в данном ЛПУ) (дата закрытия)               (шифр МКБ-10)

 Другая причина BH ____________ Лицо, осуществляющее уход за больным: пол _________, возраст __________.

 Данные о смерти:  оформлен  документ  ___________  (Свидетельство  смерти  -  1,  Направление:   на суд-мед

 экспертизу - 2, на патологоанатомическое вскрытие - 3)

 Дата   оформления   документа   ____________   N   _______   Дата   смерти       ________________ Код врача

 _____________________

 Снятие с учета: Дата смерти ____________ Источник _____________ (свидетельство о смерти  -  1,   выписка из

 стационара - 2, органы ЗАГС - 3)

 Вид ВМП: ____ (хирургическая - 1, терапевтическая - 2, диагностическая -  3)  Госпитализация:  диагноз  АПУ

 (шифр МКБ-10) _______

 _______ вид ______ /круглосуточный - 1, дневной в больнице - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4, на ВМП в РТ

 - 5, на ВМП в РФ - 6/

 Для ВОП: профиль больного __________ Направлен на консультацию __________  исследование  _________  лечение

 ______

 Исход обращения ____ Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12, без перемен - 13, ухудшение - 14,

 смерть на дому - 15, смерть в др. месте - 10, госпитализация - 16, здоров - 17, перевод в  др.  АПУ  -  18,

 прочие - 19. Случай не закончен: нарушение режима - 21,  отказ  от  лечения  -  22,  прочие  -    23. Код и

 наименование ЛПУ, куда переведен ____________________________________________

 Результат обращения _______ /Лечение: прервано по инициативе пациента - 302, прервано по инициативе  ЛПУ  -

 303, лечение продолжено - 304. Направлен: на консультацию - 308, на реабилитацию - 310,  на санкур. лечение

 - 311; на обследование - 315; динамическое наблюдение - 314/

 Исход заболевания: _____ /выздоровление - 301, ремиссия  -  302,  улучшение  -  303,  без    перемен - 304,

 ухудшение - 305, осмотр - 306/

 Группа здоровья _____________ Дата окончания СПО _________________ Код и подпись врача ____________________