Приложение 20. Учетная форма N 025-10/уТ-13-проф. Талон медосмотра

Приложение 20
Утв. приказом Минздрава РТ
от 23 января 2013 г. N 66

 ___________________________________                                     Медицинская документация

 (наименование лечебного учреждения)                                     Учетная форма N 025-10/уТ-13-проф.

                                               ТАЛОН МЕДОСМОТРА

 Код пациента _______ Документ: ______________ Серия, N _________________ Серия, N полиса ___________________

 Ф.И.О. __________________________________________ Пол _________ Дата рождения ______________________________

 Адрес ____________________________________________________________ Участок _________________________________

 Место работы "__________" __________________________________________________________ "_____________________"

 (учебы, ДДУ) (код района) (код или наименование предприятия, учебного заведения, ДДУ) (Код ОКВЭД учебы/ДДУ)

 СНИЛС __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Льгота федеральная: ________________________________________

                                                                                 (коды льгот)

 Социальное  положение  ______  Категории  ______  Группы  риска:  прививки  ______,  флюорография  _________

 Декретированная группа ______________

 Вид  медосмотра  (цель  обращения)  __________ /профосмотры  (по  приказу  N 90):      предварительный - 71,

 периодический - 72; комплексный осмотр по  контингенту  -  8;  оформление   мед.  документации:  справка для

 сан.-кур. лечения - 91, сан.-кур. карта - 92, выписка - 93, прочие документы - 94; м/о декретированных групп

 - 10; прививки - 11; м/о для ГАИ - 12; м/о для учебного заведения - 13; прочие виды - 14; медосмотры  детей:

 перед поступлением в ДДУ - 15, за год до поступления в школу - 16, перед поступлением  в  школу  -   17, др.

 осмотры дошкольников - 18, в конце 1-го года обучения - 19, при переходе к предметному обучению - 20,  перед

 поездкой в лагерь - 21, освобождение от экзаменов - 22, перед окончанием школы - 23, м/о  детей,  переданных

 под наблюдение поликлиники для взрослых - 24, другие м/о школьников - 25, м/о сотрудников ЛПУ -  26,   м/о в

 ЛПУ юношей 15 и 16 лет. возраста - 27, доп. диспансеризация бюджетников - 28, углубленный  м/о   вредников -

 29, доп. диспансеризация работающих - 31, доп.  диспансеризация  детей-сирот  -  32,  тестирование   уч-ся и

 студентов на предмет немедицин. потребления наркотических средств и психотропных веществ  -  33;  проведение

 осмотра контактных лиц - 34, мед. освидетельствование опекунов - 35, м/о в военкомате призывников 17-28  лет

 - 36, м/о проживающих в домах-интернатах для престарелых  и  инвалидов  -  37,  углубленная  диспансеризация

 14-летних подростков - 38; диспансеризация гос. служащих - 39; диспансеризация студентов-призывников  1  (3,

 5, 6) курса - 51 (53, 55, 56), профилактический осмотр девушек-студенток 1 (3, 5, 6) курса  -  70  (73,  75,

 76). Для центров здоровья: консультация о здоровом образе жизни - 58, динамическое наблюдение - 59./

 Рекомендации: амбулаторное лечение - 1 _________________________, консультация - 2 ________________________,

 дообследование - 3 ___________________, "Д"-наблюдение - 4 ________________, операция - 5 _________________,

 сан.-кур. лечение - 6 ______________________________, стационарное  лечение  -  7,  коррекция  зрения  -  8,

 диетпитание  -  9,    спецпитание  -   10,    лечение   в санатории-профилактории - 11,   реабилитация - 12,

 противорецидивное лечение - 13 ____________________

                                 Данные о посещениях и результатах медосмотра

Дата	Код врача	Вид посещения: заболеван. - l, профилакт. - 2				Данные о заболеваниях					Осмотр на онкологию - 1 и 2
		на приеме		на дому		Диагноз	Шифр МКБ-10	Хар-р заболев.	Проф. заболеван.	Группа доп. дисп.
		в АПУ	на выезде	планово	активно или патронаж
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

 Направление на госпитализацию: дата ____________ диагноз АПУ  (шифр  МКБ-10)  ______  код  врача   _____ вид

 стационара _____________ /круглосуточный - 1, дневной в б-це - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4, ВМП в РТ -

 5, ВМП в РФ - 6/

 Результат обращения ____________ /Направлен: на госпитализацию - 305, в дневной стационар - 306, в стационар

 на дому - 307, на консультацию - 308, на консультацию в другое ЛПУ - 309, на реабилитацию - 310,  на санкур.

 лечение - 311;  проведена  доп.  диспансеризация  -  312,  динамическое  наблюдение  -  314,    направлен на

 обследование - 315/ Исход заболевания /осмотр - 306/

 Вид оплаты ___________ /1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, р, с, о/ Заключение _______ Случай _______ /закончен - 1,

 не закончен - 2/

 Группа здоровья _____________ Дата завершения медосмотра ___________ Председатель комиссии _________________

                (1, 2, 3, 4, 5)                                         (ответственный врач) (код, подпись)