Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнения

Приложение N 1
к Регламенту

                              В _________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

                              Заявитель _________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                              ___________________________________________

                                  (адрес места жительства заявителя)

                              Паспорт (документ, удостоверяющий личность)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                Заявление

     о назначении ежемесячной денежной компенсации при возникновении

                       поствакцинального осложнения

      Настоящим заявлением  и  в  соответствии  с  п. 7  Порядка  выплаты

 государственных   единовременных   пособий   и   ежемесячных    денежных

 компенсаций  гражданам  при   возникновении   у   них   поствакцинальных

 осложнений, утвержденного постановлением Правительства РФ от  27.12.2000

 N 1013,   прошу   назначить   ежемесячную   денежную     компенсацию при

 возникновении поствакцинального осложнения на

 ________________________________________________________________________

           Ф.И.О. лица, получившего поствакцинальное осложнение

      Назначенные выплаты перечислять:

      на счет N ___________ отделение _____________ Банк ________________

      почтовое отделение __________________________________

      Несу ответственность за достоверность предоставленных  сведений,  а

 также подлинность документов, в которых они содержатся. С положением  об

 обязанности своевременного извещения об изменении условий,  влияющих  на

 выплату мер социальной поддержки ознакомлен.

 В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О

 персональных данных" я даю свое согласие на сбор, обработку, в том числе

 автоматизированную,  хранение  и  передачу  третьим  лицам   в   системе

 информационного  обмена  персональных  данных,  указанных  в   настоящем

 Заявлении для получения мер социальной поддержки.

      Согласен на получение уведомления, в  том  числе  о  предоставлении

 (отказе в предоставлении) государственной услуги _______________________

 ________________________________________________________________________

       (письменно, по телефону, смс-сообщением, электронной почтой)

      Приложения:

      1.  Заключение  медицинского  учреждения  об     установлении факта

 поствакцинального осложнения.

      2.  Справка  об  инвалидности  с  указанием  причины   инвалидности

 вследствие поствакцинального осложнения.

      3.  Нотариально  оформленная  доверенность  (в   случае   обращения

 доверенного лица).

 _________________         _______________________________

      (Ф.И.О)                        (подпись)

 "____"__________________ ____ г.