Приложение N 1. Заявление о назначении государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения

Приложение N 1
к Регламенту

                                   В ____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                   Заявитель ____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                     (адрес места жительства заявителя)

                                   Паспорт (документ, удостоверяющий

                                   личность) ____________________________

                                    _____________________________________

                                Заявление

 о назначении государственного единовременного пособия при возникновении

                       поствакцинального осложнения

      Настоящим заявлением  и  в  соответствии  с  п. 6  Порядка  выплаты

 государственных   единовременных   пособий   и   ежемесячных    денежных

 компенсаций  гражданам  при   возникновении   у   них   поствакцинальных

 осложнений, утвержденного постановлением Правительства РФ от  27.12.2000

 N 1013,  прошу  назначить  государственное  единовременное   пособие при

 возникновении поствакцинального осложнения на

 ________________________________________________________________________

          Ф.И.О. лица, получившего поствакцинальное осложнение

      Назначенные выплаты перечислять:

      на счет N _______ отделение _________________ Банк ________________

      почтовое отделение ________________________________________________

      Несу ответственность за достоверность предоставленных  сведений,  а

 также подлинность документов, в которых они содержатся. С положением  об

 обязанности своевременного извещения об изменении условий,  влияющих  на

 выплату мер социальной поддержки ознакомлен.

      В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

 "О персональных данных" я даю свое согласие на сбор,  обработку,  в  том

 числе автоматизированную, хранение и передачу третьим  лицам  в  системе

 информационного  обмена  персональных  данных,  указанных  в   настоящем

 Заявлении для получения мер социальной поддержки.

      Согласен на получение уведомления, в  том  числе  о  предоставлении

 (отказе в предоставлении) государственной услуги _______________________

 ________________________________________________________________________

       (письменно, по телефону, смс-сообщением, электронной почтой)

      Приложения:

      1. Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения.

      2. Свидетельство о смерти, наступившей вследствие поствакцинального

 осложнения - для члена семьи умершего;

      3.  Справка  об  инвалидности  с  указанием  причины   инвалидности

 вследствие поствакцинального осложнения - для инвалида;

      4. Доверенность (в случае обращения доверенного лица).

 _____________________________   _____________________

           (Ф.И.О)                     (подпись)

 "____"__________________ _____ г.