Приложение N 1. Форма N 110/уТ-08. Карта вызова скорой медицинской помощи

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 14 июля 2008 г. N 626

 Код формы по ОКУД _____________________            Код учреждения по ОКПО ________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Наименование учреждения                           |                            МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

                                                   |                                   Форма N 110/уТ-08

                                                   |                            Утверждена Минздравом РТ

                                                   |                            N 626 от 14 июля 2008 г.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

                           КАРТА ВЫЗОВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N __________

            "___"__________ 200__ г.                                              Сообщено:

           /-------------------------------------------------------------\       /-----------------------\

 1. Время  |поступ.   |передачи    |прибытия на |окончания  |возвращ. на |     1а|1. Милиция 02:         |

           |вызова    |бригаде     |вызов       |вызова     |станцию     |       |Ф.И.О. дежурного:      |

           |----------+------------+------------+-----------+------------|       |-----------------------|

           |          |            |            |           |            |       |2. Журнал              |

           |----------+------------+------------+------------------------|       \-----------------------/

           |ожидания  |доезда до   |у больного  |общее на вызов          |

           |бригады   |вызова      |            |                        |       /-----------------------\

           |          |            |            |                        |     5а|Код диагноза           |

           |----------+------------+------------+------------------------|       |-----------------------|

           |          |            |            |                        |       |    |    |   |    |    |

           |          |            |            |                        |       |-----------------------|

           |          |            |            |                        |    23а|Код КСГ                |

           |          |            |            |                        |       |-----------------------|

           |          |            |            |                        |       |  1  |  2  |  3  |  4  |

           \-------------------------------------------------------------/       \-----------------------/

 2. Адрес: _________________________________ Вызывает ___________________________________________________

 Ф.И.О. пациента: _______________________________________________________________________________________

 Повод к вызову _________________________________ Дата рождения _________________________________________

 Проживает: _____________________________________________________________________________________________

 Страховая компания _________________________ номер страхового полиса ___________________________________

 Документ, удостоверяющий личность ____________________ серия, номер ____________________________________

 3.

1. Вид мед. помощи		- причина не известна				16.3	7. Больной		11. Причина Н.С.		клин. смерть	13.1
Неотложная	3	- несчастный случай				16.4	городской	7.1	Непроизводствен.	11.1	шок	13.2
Скорая	4	смерть в присутствии				16.5	сельский	7.2	травма бытовая	11.2	кома	13.3
2. Цель обращения		4. Бригада (вид мед. услуги)					приезжий	7.3	транспортная	11.3	отек легких	13.4
Несчастный случай	44	Общепроф-я		1SN1	2SN1		8. Место вызова		в т.ч. ДТП	11.4	сердечная астма	13.5
Внезап. заболевание	45	- для взр. нас		1SN1	2SN1		улица	8.1	уличная	11.5	эмболия	13.6
Роды, пат. берем-ти	46	- для дет. нас.		1SN1	2SN1		квартира	8.2	спортивная	116	асфиксия	13.7
Перевозка	47	фельдшерская		1SN2	2SN2		рабочее место	8.3	школьная	11.7	судороги	13.8
3. Результат выезда		БИТ		-	2SN3		леч. учреждение	8.4	прочая	11.8	о. кровотечение	13.9
помощь оказана на месте	11	психиатрическая		1SN3	2SN4		общест. место	8 5	Производственная	11.9	коллапс	13.10
дост. на госпит.	12	другая		1SN4	ISN5		школа, ДДУ	8.6	промышленная	11.10	анурия	13.11
больной не найден	13	5. Вызов					подстанция	8.7	с/хозяйственная	11.11	14. Внешние причины НС
вызов ложный	14	первичный				5.1	9. Больной		транспортная в т.ч. ДТП	11.12	отравления	14.1
отказ от помощи	15	повторный				5.2	пьяный	9.1	прочая	11.13	утопление	14.2
биолог. смерть	16	"на себя"				5.3	трезвый	92	Криминальная	11.14	воздействие te и др. внеш. причин	14.3
смерть до приезда	16.1	6. Пол	М			6.1	10. Подлежит акт. посещен. пол-ки N ___	10.1	12. Подозрение на суицид	12.1	15. Соц. статус	15.1
- хр. заболевание	16.2		Ж			6.2			13. Осложнения

 4. Больной: доставлен в _____________ г. б., тр.  пункт,  в  "___"  час,

 "___ "мин., оставлен на месте

 Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком

 Отказ от госпитализации: _________________________ /подпись больного/

 Бригада _______________ Врач: _____________ Водитель: __________________

 Фельдшер: __________________________________

 5. Диагноз: основной ___________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 сопутствующий __________________________________________________________

                                         /------------------------------\

 6. Жалобы: _________________________ 8. |     |До/После оказания помощи|

 ____________________________________    |-----+------------------------|

 ____________________________________    |А/Д  |          |             |

 ____________________________________    |-----+----------+-------------|

 ____________________________________    |ЧСС  |          |             |

 ____________________________________    |-----+----------+-------------|

 ____________________________________    |Пульс|          |             |

 ____________________________________    |-----+----------+-------------|

 ____________________________________    |чд   |          |             |

 ____________________________________    |-----+----------+-------------|

 ____________________________________    |Тс   |          |             |

                                         \------------------------------|

 7. Анамнез: ________________________     Начало заболевания            |

 ____________________________________    /------------------------------|

 ____________________________________    |До 3 ч|3-6 ч |6-24 ч|св. 24 ч |

 ____________________________________    \------------------------------/

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Аллерг. анамнез ________________________________________________________

 Эпид. анамнез __________________________________________________________

 Физиолог. отправления ________________ Рабочее АД _____/____ мм. рт. ст.

 9.  СОСТОЯНИЕ:  удовлетворительное,  средней  тяжести,  тяжелое,  крайне

 тяжелое

 10. ПОЛОЖЕНИЕ: активное, вынужденное __________________, пассивное.

 11. СОЗНАНИЕ: ясное, сомнолентность, сопор, кома  ____________  степени,

 делирий, галлюцинации, амнезия, б-ой возбужден, неадекватен.

 12.    КОЖНЫЕ    ПОКРОВЫ:     ОКРАСКА:         физиологическая, бледная,

 бледноцианотичная,   акроцианоз,   цианотичная,    серая,    иктеричная,

 гипермированная, мраморность;

 ТЕМПЕРАТУРА: теплая, горячая, холодная.

 ВЛАЖНОСТЬ: влажная, сухая, потливость, проливной пот.

 СЫПЬ:   отсутствует,   пятнистая,    папулезная,    пятнисто-папулезная,

 везикулезная, петехиальная, геморрагическая, розеолезная, буллезная,  ее

 локализация: ___________________________________________________________

 13. ОТЕЧНОСТЬ ТКАНЕЙ: отсутствует, есть, ее локализация: _______________

 ________________________________________________________________________

 14. СЛИЗИСТЫЕ: ОКРАСКА розовая, бледная,  цианотичная,  гипермированная,

 локализация: ___________________________________________________________

 ВЛАЖНОСТЬ: влажные, сухие. ЭНАНТЕМА: нет, есть, ее характер ____________

 __________________________________ локализация: ________________________

 ________________________________________________________________________

 15. ЯЗЫК: влажный, сухой, чистый, обложен ______________________ налетом

 16. МИНДАЛИНЫ:  не  увеличены,  гипертрофированы  до  ________  степени,

 отечны, налетов нет, налеты есть, их характер, локализация: ____________

 ________________________________________________________________________

 17. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: ХАРАКТЕР ДЫХАНИЯ:  ритмичное,  тахипноэ,  брадипноэ,

 аритмичное, патологический тип дыхания _________________________________

 _____________________, дыхание отсутствует.

 ОДЫШКА: экспираторная, инспираторная, смешанная ________________________

 АУСКУЛЬТАЦИЯ: дыхание везикулярное, пуэрильное,  жесткое,  бронхиальное,

 саккодированное, стенотическое, шут трения плевры (локализация) ________

 ________________________________________________________________________

 ПРОВЕДЕНИЕ ДЫХАНИЯ: по всем полям, ослаблено, не проводится,

 где ____________________________________________________________________

 ХРИПЫ: отсутствуют, сухие _______________ влажные ______________________

 крепитирующие, проводные, локализация: _________________________________

 ________________________________________________________________________

 ПЕРКУССИЯ: звук легочной, притуплен, тупой,  коробочный,  тимпанический,

 локализация: ___________________________________________________________

 18.  ОРГАНЫ  КРОВООБРАЩЕНИЯ:   ТОНЫ   СЕРДЦА:   ритмичные,   аритмичные,

 тахикардия, брадикардия, нормальной  громкости,  громкие,  приглушенные,

 глухие, не прослушиваются, акцент __________ тона, расщепление _________

 тона, ослабление ____________ тона, __________ ритм галопа, локализация:

 ________________________________________________________________________

 ШУМ: отсутствует, систолический, диастолический, _______________________

 шум трения перикарда, локализация: _____________________________________

 ГРАНИЦЫ СЕРДЦА: в пределах нормы,  расширены  влево,  расширены  вправо,

 средостение смещено влево, средостение смещено вправо.

 ПУЛЬС: нормальный, твердый, мягкий, нитевидный, отсутствует (где?) _____

 ________________, дефицит пульса: есть, нет, ритмичный, аритмичный.

 19. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ: без патологии, птоз:

 справа, слева; анизокория: S>D, S<D; мидриаз,  диплопия,  миоз,  паралич

 взора:  вправо,  влево,  асимметрия  лица  (ее  характер)  _____________

 нистагм:  горизонтальный,  вертикальный;  дисфагия,  афония,  отклонение

 языка: вправо, влево, афазия, дизартрия ________________________________

 ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ:  не  нарушена,  понижена,  отсутствует,  гиперестезия,

 локализация: ___________________________________________________________

 СУХОЖИЛЬНЫЕ   РЕФЛЕКСЫ:   живые-равные,    гипорефлексия,    арефлексия,

 гиперрефлексия, локализация: ___________________________________________

 ТОНУС МЫШЦ: сохранен, атония, гипотонус, гипертонус, локализация: ______

 ________________________________________________________________________

 КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ: не нарушена, положительная пальценосовая проба,  в

 позе Ромберга: устойчив, неустойчив, тремор (его характер): ____________

 ________________________________________________________________________

 ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ: _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ ЗНАКИ: ___________________________________________________

 СУДОРОГИ:  отсутствуют,  клонические,  тонические,   клонико-тонические,

 локализация: ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 20. ЖИВОТ: ОСМОТР: не увеличен, увеличен за счет: ______________________

 ПАЛЬПАЦИЯ: мягкий, умеренно напряжен, напряжен, локализация: ___________

 ________________________________________________________________________

 БОЛЕЗНЕННОСТЬ: отсутствует, слабая, выраженная, локализация ____________

 ________________________________________________________________________

 НАЛИЧИЕ СИМПТОМОВ: _____________________________________________________

 ПЕЧЕНЬ: не увеличена, увеличена на _____ см, безболезненная, болезненная

 СЕЛЕЗЕНКА: не увеличена, увеличена на ____ см, безболезненна, болезненна

 ХАРАКТЕР СТУЛА: ________________________________________________________

 21. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: __________________________________________________

 22. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (ЭЛЕКТРОКАРДИОСКОПИЯ):

 Р-___, PQ-___, QRS-___, QT___, RR-___ ЧЧС-____ в мин.

 ST - на изолинии, выше на _________ мм, в отведении ____________________

 ниже на ___________ мм, в отведении _____________________

 Т(+) в _____________ в отв., Т(-) в ___________ отв.

 Заключение: ритм: __________________ положение ЭОС: ____________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Динамика ЭКГ по сравнению с ЭКГ от "___"___________ 20__ г.:

 отсутствует, есть (ее характер) ________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                                    /-------------------\

 23. ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ                           22а |Использовано:      |

                                                    |-------------------|

                                                    |1. Дефибриллятор   |

                                                    |2. Эл. кардиограф  |

                                                    |3. Кисл. ингалятор |

                                                    |4. ИВЛ             |

                                                    |5. Интубация       |

                                                    |6. Инфузия         |

                                                    |7. Небулайзер      |

                                                    |8. Глюкометр       |

                                                    |9. Шприцы          |

                                                    |10 Перчатки        |

                                                    |11. Салфетки       |

                                                    |12. Бинты          |

                                                    \-------------------/

 24. Согласен  на  медицинский  осмотр,  с  объемом  медицинской  помощи

 ознакомлен и согласен (подпись)

 ________________________________________________________________________

    /------------------------------\    /-------------------------------\

 25.|ЭФФЕКТ ОТ ПРОВЕДЕННОЙ         | 26.|ШИФР ВЫЯВЛЕННЫХ ДЕФЕКТОВ       |

    |ТЕРАПИИ:                      |    |Шифр причины повторного вызова |

    |улучшение                     |    |-------------------------------|

    |без улучшения                 |    |1 | 2 |3 | 4 |5 |6 |Проверил:  |

    |ухудшение                     |    |--+---+--+---+--+--|_________  |

    |биологическая смерть          |    |1 | 2 |3 | 4 |5 |6 |           |

    \------------------------------/    \-------------------------------/