Приложение N 2. Инструкция по заполнению "Карты вызова скорой медицинской помощи" (форма N 110/уТ-08)

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 14 июля 2008 г. N 626

Инструкция
по заполнению "Карты вызова скорой медицинской помощи"
(форма N 110/уТ-08)

Карта вызова скорой медицинской помощи (далее Карта вызова) заполняется врачом (средним медработником) в течение выполнения вызова.

В разделе 1 (временные показатели) указывается время:

- поступления вызова на станцию (отделение) скорой помощи;

- передачи вызова бригаде для исполнения;

- прибытия бригады на место вызова;

- окончания вызова, т.е. время сообщения диспетчеру о завершении вызова;

- возвращения на станцию;

- ожидания бригады (время с момента поступления вызова до прибытия на место вызова);

- доезда до вызова (время с момента передачи вызова бригаде до прибытия на место вызова);

- у постели больного (от момента доезда до завершения вызова);

- общее, затраченное на вызов (от времени передачи вызова бригаде до окончания вызова или возвращения бригады на станцию).

В разделе 1а (милиция 02) указывается фамилия дежурного структурного подразделения милиции, принявшего сообщение о вызове скорой медицинской помощи, связанном с подозрением на насильственные действия по отношению к пострадавшему. В строке "журнал" делается отметка в случаях: доставки больного (пострадавшего) в больницу, травмпункт или отказа от госпитализации. При этом сообщается на станцию (отделение) скорой медицинской помощи сведения о больном (Ф.И.О., возраст, адрес проживания и куда доставлен).

В разделе 2:

- в строке "адрес" указывается адрес, откуда получен вызов;

- в строке "вызывает" Ф.И.О. лица, передавшего вызов на станцию (Отделение) скорой медицинской помощи;

- в строке "проживает" - адрес проживания больного (пострадавшего) по прописке;

- в строке "дата рождения" - дата рождения больного (пострадавшего) в формате ДД.ММ.ГГГГ;

- в строке "страховая компания, номер страхового полиса" обязательно указывается название страховой компании и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования;

- в строке "документ, удостоверяющий личность; серия, номер" указывается вид документа, удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о рождении), его серия и номер.

В разделе 3 подчеркиваются все необходимые пункты:

- в строке 1 "вид мед. помощи" указывается какой вид медицинской помощи оказан больному: неотложная медицинская помощь или скорая медицинская помощь;

- строке 2 "цель обращения" - указывается вид обращения при скорой медицинской помощи;

- в строке 3 "результат выезда" - указывается результат выезда.

Обращаем внимание, что в случае биологической смерти отмечаются варианты биологической смерти (16,1-16,4), а при формировании счётов-реестров необходимо вводить только код 16, без дополнительных знаков, иначе данный случай не будет принять к оплате.

- в строке 4 "бригада (вид медицинской услуги) указывается код бригады соответствующего профиля, при оказании определенного вида медицинской помощи:

При оказании неотложной помощи: общепрофильный - 1SN1

фельдшерский- 1SN2

психиатрический - 1SN3

другие виды вызова - 1SN4

При оказании скорой медицинской помощи:

общепрофильный - 2SN1

фельдшерский - 2SN2

интенсивной терапии - 2SN3

психиатрический - 2SN4

другие - 2SN5

- в строках 6-14 указываются соответствующие пункты;

- в строке "Социальный статус пациента" указывается со слов пациента:

- работающий на предприятий, строительстве, транспорте, государственных внебюджетных фондах и т.д. (кроме лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью);

- работающий в бюджетной сфере;

- работающий в отрасли "сельское хозяйство";

- пенсионер работающий;

- пенсионер неработающий;

- неработающий (от 18 лет до наступления пенсионного возраста);

- неработающий студент ВУЗа;

- учащийся среднего специального учебного заведения или ПТУ;

- неизвестный, БОМЖ;

- иностранец;

- дошкольник организованный (до 7 лет включительно);

- дошкольник неорганизованный (до 7 лет включительно);

- школьник;

- беспризорник;

- дети, оставшиеся без попечения родителей;

- неорганизованный ребенок или подросток (от 8 до 17 лет включительно);

- дети, переданные родителям;

- лицо, занимающееся индивидуальной трудовой деятельностью;

- лицо, находящееся в местах лишения свободы;

- государственный служащий;

- лицо, отбывающее наказание в колониях-поселениях;

- лицо, освободившееся из мест заключения;

- прочие.

В разделе 4 указывается: куда доставлен больной (пострадавший), время доставки больного в приемное отделение. В случае отказа больного от госпитализации больной или родственники расписываются в графе "отказ от госпитализации". Фамилии членов бригады.

В раздел 5 вписывается основной клинический диагноз, осложнения основного диагноза и сопутствующие заболевания.

В разделе 5а отмечается код основного клинического диагноза, включая осложнения основного диагноза, кодируется до 5-го знака МКБ-Х.

В разделе 6-21 необходимо отразить жалобы и анамнез заболевания и данные осмотра и обследований. При этом в разделе 7 обязательно указать время начала заболевания.

В разделе 22а подчеркнуть, какое медицинское оборудование и виды помощи использовались при оказании медицинской помощи больному (пострадавшему), количество использованных ИМН.

В разделе 23 отмечаются все виды медицинской помощи. При этом необходимо указать наименование лекарственных препаратов на латинском языке, процентное содержание и объем в миллилитрах или содержание чистого вещества в миллиграммах (граммах). Для таблетированных препаратов - указать дозировку препарата (в граммах, миллиграммах). В случае оказания помощи не в полном объеме, указать причину (отсутствие препарата, аппаратуры, отказ больного от помощи).

В разделе 23а (титульный лист) указывается код клинико-статистической группы:

1 группа - вызовы к больным и пострадавшим, не требующим проведения неотложной терапии;

2 группа - вызовы к пострадавшим и больным с острыми или обострениями хронических заболеваний, не осложненных патологическими синдромами;

3 группа - вызовы к пострадавшим или больным с заболеваниями, осложненными патологическими синдромами;

4 группа - вызовы к больным и пострадавшим, находящимся в критическом состоянии, требующим проведения интенсивной терапии или реанимации.

Раздел 24 подпись о добровольном информированном согласии больного на медицинский осмотр и медицинское вмешательство.

Раздел 25 отметить эффект от проведенной терапии.

Раздел 26 заполняют заместители руководителя по лечебной работе, заведующие подстанциями или ответственные за работу службы скорой медицинской помощи.

Расшифровка кодов дефектов:

1. Неполный сбор жалоб и анамнеза (разделы 6, 7), несоответствие жалоб и анамнеза диагнозу;

2. Неполные данные объективных методов обследования (раздел 8-21), включая ЭКГ, измерения АД и т.д.;

3. Диагноз не соответствует клинической классификации (не указана стадия, течение заболевания и т.д.);

4. Неполный объем помощи или ее несоответствие диагнозу;

5. Тактические ошибки (не госпитализирован, не передан активный вызов в поликлинику и т.д.);

6. Дефектов нет.

Расшифровка кодов причины повторного вызова:

1. Неполный объем помощи, оказанной бригадой СМП;

2. Расхождение диагнозов при первичном и повторном вызове;

3. Тактическая ошибка при первичном вызове;

4. Отказ больного от госпитализации при первичном вызове;

5. Особенности течения заболевания;

6. Прочие причины.