Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 14 июля 2008 г. N 626 "Об утверждении учетных форм"
- Приложение N 3. Форма N 110-1/уТ-08. Ведомость ежедневного учета вызовов скорой медицинской помощи врача (фельдшера)
Приложение N 3. Форма N 110-1/уТ-08. Ведомость ежедневного учета вызовов скорой медицинской помощи врача (фельдшера)
Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 14 июля 2008 г. N 626
Медицинская документация
Форма N 110-1/уТ-08
Утвержд. приказом МЗ РТ N 626 от 14 июля 2008 г.
Ведомость
ежедневного учета вызовов скорой медицинской помощи
врача (фельдшера) ______________________________ за _______________ 200__ г.
Ф.И.О. (врача, фельдшера) (число, месяц, год)
Вид медицинской помощи ___, уникальный код врача (фельдшера) ___, код врачебной (фельдшерской) специальности ___, код врачебной (фельдшерской) должности ___
|
Дата вызова |
Ф.И.О. пациента |
Пол |
Дата рождения |
Тип документа удостоверяющего личность (код) |
Серия, номер документа, удостоверяющего личность |
Серия и номер страхового полиса ОМС |
Наименование СМО (код) |
Адрес прописки |
Особый случай |
Соц. положение |
Вид медиц. услуги (профиль бригады) |
Цель обращения |
Результат выезда |
Код диагноза по МКБ-Х |
ЛПУ куда госпит. подлежит (код) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись _______________________________