Приложение N 2. Инструкция по заполнению учетной формы N 039-1/УТ-07 "Ведомости учета посещений к среднему медицинскому персоналу фельдшерско-акушерского пункта"

Приложение N 2
к приказу МЗ РТ
от 5 сентября 2007 г. N 535

Инструкция
по заполнению учетной формы N 039-1/УТ-07 "Ведомости учета посещений
к среднему медицинскому персоналу фельдшерско-акушерского пункта"

"Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу фельдшерско-акушерского пункта", далее - Ведомость. Ведомость заполняется ежедневно всеми медицинскими работниками ФАП с указанием Ф.И.О. и специальности медицинского работника, и сдается еженедельно в ЦРБ для формирования реестров.

В Ведомость записываются каждый случай медицинского обслуживания.

Посещения по поводу процедур учитываются как посещение по оказанию самостоятельной медицинской помощи. Рекомендуется процедуры в ходе одного случая фиксировать накопительно и записать в одну Ведомость.

В графе 1 "Дата посещения" указывается дата посещения.

В графе 2 "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента.

В графе 3 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 07.05.1966.

В графе 4 "Документ" указывается код типа документа, удостоверяющего личность пациента, из следующего перечня: паспорт - 2, свидетельство о рождении - 3, удостоверение личности - 4, военный билет - 5, свидетельство о регистрации иммигранта - 6, удостоверение беженца - 7, справка об освобождении - 8, прочие - 9. Далее в графе 5 указывается серия и номер документа, удостоверяющего личность.

В графу 6 "Серия, N полиса ОМС" записываются соответствующие данные из полиса ОМС вне зависимости от места его выдачи.

В графу 7 "Наименование СМО" указывается наименование страховой организации, выдавшей полис ОМС.

В графе 8 "Адрес прописки" указывается адрес прописки пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край).

В графе 9 "Социальное статус" указывается код социального статуса пациента из перечня социальных статусов, приведенных в приказе МЗ РТ от 29.03.2007 г. N 151.

В графе 10 "Цель посещения" указывается код цели обращения пациента к среднему медперсоналу в соответствии с приказом МЗ РТ от 29.03.2007 г. N 151: лечебно-диагностическая - 1; диспансерное наблюдение - 3; продолжение лечения - 30; свидетельство о смерти - 4; реабилитация - 5; оформление медицинской документации: рецепт - 90, выписка - 93, прочие документы - 94; прочие цели - 14; 11 - прививки; 100 - проведение процедур (инъекции, перевязки и т.д.). Код 30 указывается, если предыдущий случай был закрыт как незаконченный случай обслуживания с исходом "20 - продолжение лечения" и был передан для статистической обработки информации в конце отчетного месяца, квартала, года.

В графе 11, 12, 13 "Вид посещения" В зависимости от типа посещения (на приеме в АПУ, на дому по вызову, на дому активно (патронаж)) в соответствующей графе 11, 12, 13 указывается код вида посещения, а именно: по поводу заболевания - 1, профилактическое - 2.

В графе 14 указывается код 1 - для первичного посещения, 2 - для повторного посещения (заполняется при целях обращения 1, 2, 3). В течение одного рабочего дня посещение одного и того же пациента к одному специалисту ФАП учитывается один раз независимо от числа посещений на приеме.

В графе 15 "Результат обращения" проставляется код исхода обращения пациента: Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12, без перемен - 13, ухудшение - 14, смерть - 15, госпитализация - 16, здоров - 17, перевод в др. АПУ - 18, прочие - 19. Случай незакончен: продолжение лечения - 20, нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22, прочие - 23.

В графе 16 "Диагноз" пишется наименование основного заболевания, по поводу которого пациент получал лечение.

В графе 17 указывается код заболеваний по МКБ-10 до 5 знака.

В графе 18 "Характер заболевания" указывается двухсимвольный код, в котором первый символ - это характер заболевания (острое - 1, впервые выявленное хроническое - 2, ранее известное хроническое - 3, обострение - 4, продолжение лечения острого заболевания - 5, подозрение на заболевание - 6, продолжение лечения хронического заболевания - 7), второй символ - это стадия заболевания (ранняя стадия - 1, поздняя стадия - 2). Для средней стадии заболевания код стадии не проставляется (второй символ кода - "пробел"). Для острых заболеваний могут быть указаны следующие коды: 1 - острое, 12 - острое на поздней стадии, 5 - продолжение лечения острого заболевания, 52 - продолжение лечения острого заболевания на поздней стадии. Для хронических заболеваний могут быть указаны следующие коды: 2 - впервые выявленное хроническое на средней стадии, 21 - впервые выявленное хроническое на ранней стадии, 22 - впервые выявленное хроническое на поздней стадии, далее по аналогии могут быть указаны коды 3, 31, 32, 4, 41, 42, 7, 71, 72 с соответствующей расшифровкой характера заболевания и стадии болезни. Для характера заболевания "6 - подозрение на заболевание" код стадии болезни не указывается.

Общие правила использования характера заболевания средними медицинскими работниками ФАПов:

- используется характер заболевания с кодом - 1, если больной начал и завершил лечение на ФАП без консультации врача (острые заболевания или травма);

- характер заболевания с кодами 3 или 4 используется при обращении больных с хроническими заболеваниями по поводу обострения или диспансерного осмотра, но при этом на ФАПе должна быть информация об установлении заболевания и рекомендации врача по лечению;

- используется характер заболевания с кодами 5 и 7 - продолжения лечения острого или хронического заболевания, если обращаются больные после лечения во врачебных медицинских учреждениях или после консультации врача;

- характер заболевания 6 - подозрение на заболевание используется в случаях, если больной с подозрением на заболевание направляется на консультацию и лечение в медицинское учреждение;

- при проведении медицинских осмотров и установлении у осмотренных какой-либо патологии, все они должны быть направлены на консультацию к врачу, при этом характер заболевания указывается как подозрение на заболевание (6)

Информация, отраженная в Ведомости, заверяется медицинским работником.

Инструкцию подготовил

заместитель директора

РМИАЦ Молокович Н.И.

Тел.: 278-94-44