Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 5 сентября 2007 г. N 535 "О введении новых учетных форм"
- Приложение N 5. Медицинская документация форма N 110/уТ-07. Карта вызова скорой медицинской помощи
Приложение N 5. Медицинская документация форма N 110/уТ-07. Карта вызова скорой медицинской помощи
Приложение N 5
ГАРАНТ:
См. форму в редакторе MS-Word
Код формы по ОКУД ______________ Код учреждения по ОКПО ______________
-------------------------------------------------------------------------
Наименование учреждения | Медицинская документация
| Форма N 110/уТ-07
| Утверждена Минздравом РТ
| N 535 от 5 сентября 2007 г.
-------------------------------------------------------------------------
Карта вызова скорой медицинской помощи N ___________
"___"_________________ 200__ г. Сообщено:
/---------------------------------------------------\ /-------------------\
1. Время|поступ. |передачи |прибытия|окончания|возвращ. на| 1а|1. Милиция 02: |
|вызова |бригаде |на вызов|вызова |станцию | |Ф.И.О. дежурного: |
|----------+---------+--------+---------+-----------| |_________________ |
| | | | | | |-------------------|
|----------+---------+--------+---------------------| |2. Журнал |
|ожидания |доезда до|у боль-|общее на вызов | \-------------------/
|бригады |вызова |ного | |
|----------+---------+--------+---------------------| /-------------------\
| | | | | 5а|Код диагноза |
| | | | | |-------------------|
| | | | | | | | | | |
| | | | | |-------------------|
| | | | | 23а|Код КСГ |
| | | | | |-------------------|
| | | | | | 1 | 2 | 3 | 4 |
\---------------------------------------------------/ \-------------------/
2. Адрес (прописка): __________________ Вызывает ________________________
Ф.И.О. пациента: ________________________________________________________
Повод к вызову _______________________ Дата рождения ____________________
Проживает: ______________________________________________________________
Страховая компания ____________, номер страхового полиса ________________
Документ, удостоверяющий личность _______; серия, _______________________
3.
| 1. Структура несч.случай внез.забол. неотл.пом. роды перевозка: плановая экстренная 2. Вызов первичный повторный самоотказ 3. Бригада 4. Вызов дан: на руки по телефону по рации |
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2.1 2.2 2.3 4.1 4.2 4.3 |
5. Больной городской сельский приезжий 6. Подлежит акт. посещен. пол-ки N ___ 7. Пол: М Ж 8. Место вызова улица квартира раб.место леч.учрежд. обществ.место школа, ДДУ |
5.1 5.2 5.3 7.1 7.2 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 |
подстанция 9. Рез-ат вызова б-ой обслужен не найден отказ от помощи вызов ложный практ. здоров дост. на госпит. биолог. смерть смерть до приезда - хр.заболевание - прич.не извест. - несч.случай смерть в присутс. 10. Больной пьяный трезвый |
8.8 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 9.12 10.1 10.2 |
11. Причина Н.С. Непроизводств.: травма бытовая транспортная в т.ч. ДТП уличная спортивная школьная прочие Производствен.: промышленная с/хозяйственная транспортная в т.ч. ДТП прочие 12. Подозрение на суицид |
11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 11.10 11.11 11.12 |
13. Осложнен. клин.смерть шок кома отек легких сердеч.астма эмболия асфиксия судороги о.кровотеч-е коллапс анурия 14. Внешние причины НС ранения отравления утопление воздействие te |
13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.10 13.11 13.12 13.14 14.1 14.2 14.3 14.4 |
4. Больной: доставлен в __________ г.б., тр.пункт, в "___" час, "___"
мин., оставлен на месте
Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком
Отказ от госпитализации: ______________________________(подпись больного)
Врач: __________________________ Водитель: ______________________________
Фельдшер: _______________________________________________________________
5. Диагноз: основной ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
сопутствующий ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-------------------------\
6. Жалобы: _____________________________ 8.| | До/После |
_____________________________________ | |оказания помощи |
_____________________________________ |-------+-----------------|
_____________________________________ |А/Д | | |
_____________________________________ |-------+--------+--------|
_____________________________________ |ЧСС | | |
_____________________________________ |-------+--------+--------|
_____________________________________ |Пульс | | |
_____________________________________ |-------+--------+--------|
_____________________________________ |ЧД | | |
_____________________________________ |-------+--------+--------|
_____________________________________ |Тe | | |
\-------------------------/
/---------------------------\
7. Анамнез: ____________________________ | Начало заболевания |
_____________________________________ |---------------------------|
_____________________________________ |До 3 ч|3-6 ч|6-24 ч|св.24 ч|
_____________________________________ \---------------------------/
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Физиолог. отправления ____________ Рабочее АД ______/______ мм.рт.ст.
9. Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне
тяжелое
10. Положение: активное, вынужденное ________________________, пассивное.
11. Сознание: ясное, сомнолентность, сопор, кома ______ степени, делирий,
галлюцинации, амнезия, б-ой возбужден, неадекватен.
12. Кожные покровы: Окраска: физиологическая, бледная, бледноцианотичная,
акроцианоз, цианотичная, серая, иктеричная, гипермированная, мраморность;
Температура: теплая, горячая, холодная.
Влажность: влажная, сухая, потливость, проливной пот.
Сыпь: отсутствует, пятнистая, папулезная, пятнисто-папулезная,
везикулезная, петехиальная, геморрагическая, розеолезная, буллезная, ее
локализация: ____________________________________________________________
13. Отечность тканей: отсутствует, есть, ее локализация: ________________
_________________________________________________________________________
14. Слизистые: Окраска: розовая, бледная, цианотичная, гипермированная,
локализация: ____________________________________________________________
Влажность: влажные, сухие. Энатема: нет, есть, ее характер ___________
________________________ локализация: ___________________________________
_________________________________________________________________________
15. Язык: влажный, сухой, чистый, обложен _______________________ налетом
16. Миндалины: не увеличены, гипертрофированы до _______________ степени,
отечны, налетов нет, налеты есть, их характер, локализация: _____________
_________________________________________________________________________
17. Органы дыхания: Характер дыхания: ритмичное, тахипноэ, брадипноэ,
аритмичное, патологический тип дыхания ______________________________
___________________________, дыхание отсутствует.
Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная _________________________
Аускультация: дыхание везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное,
саккодированное, стенотическое, шут трения плевры _______________________
_________________________________________________________________________
Проведение дыхания: по всем полям, ослаблено, не проводится,
где _____________________________________________________________________
Хрипы: отсутствуют, сухие ___________________ влажные ___________________
крепитирующие, проводные, локализация: __________________________________
_________________________________________________________________________
Перкуссия: звук легочной, притуплен, тупой, коробочный, тимпанический,
локализация: ____________________________________________________________
18. Органы кровообращения: Тоны сердца: ритмичные, аритмичные,
тахикардия, брадикардия, нормальной громкости, громкие, приглушенные,
глухие, не прослушиваются, акцент ______ тона, расщепление _____ тона,
ослабление __________ тона, _________ ритм галопа, локализация: _________
_________________________________________________________________________
Шум: отсутствует, систолический, диастолический, ________________________
шум трения перикарда, локализация: ______________________________________
Границы сердца: в пределах нормы, расширены влево, расширены вправо,
средостение смещено влево, средостение смещено вправо.
Пульс: нормальный, твердый, мягкий, нитевидный, отсутствует (где?)
______________________, дефицит пульса: есть, нет, ритмичный, аритмичный.
19. Неврологический статус: Черепно-мозговые нервы: без патологии, птоз:
справа, слева; анизокория: S>D, S<D; мидриаз, диплопия, миоз, паралич
взора: вправо, влево, асимметрия лица (ее характер) ________________
нистагм: горизонтальный, вертикальный; дисфагия, афония, отклонение
языка: вправо, влево, афазия, дизартрия _________________________________
Чувствительность: не нарушена, понижена, отсутствует, гиперестезия,
локализация: ____________________________________________________________
Сухожильные рефлексы: живые-равные, гипорефлексия, арефлексия,
гиперрефлексия, локализация: ____________________________________________
Тонус мышц: сохранен, атония, гипотонус, гипертонус, локализация: _______
_________________________________________________________________________
Координация движений: не нарушена, положительная пальценосовая проба, в
позе Ромберга:
устойчив, неустойчив, тремор (его характер): ____________________________
_________________________________________________________________________
Патологические рефлексы: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Менингеальные знаки: ____________________________________________________
Судороги: отсутствуют, клонические, тонические, клонико-тонические,
локализация: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Живот: Осмотр: не увеличен, увеличен за счет: _______________________
Пальпация: мягкий, умеренно напряжен, напряжен, локализация: ____________
_________________________________________________________________________
Болезненность: отсутствует, слабая, выраженная, локализация: ____________
_________________________________________________________________________
Наличие симптомов: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Печень: не увеличена, увеличена на ______ см, безболезненная, болезненная
Селезенка: не увеличена, увеличена на _____ см, безболезненна, болезненна
Характер стула: _________________________________________________________
21. Локальный статус: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22. Электрокардиография (электрокардиоскопия):
P - ____, PQ - ____, QRS - ____, QT ____, RR - _____ ЧЧС - ____ в мин.
ST - на изолинии, выше на ___________ мм, в отведении ___________________
ниже на ______________ мм, в отведении __________________________________
T (+) в ______________ в отв., T (-) в _____________________________ отв.
Заключение: ритм: ____________________ положение ЭОС: ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Динамика ЭКГ по сравнению с ЭКГ от "___"________________ 20__ г.:
отсутствует, есть (ее характер) _________________________________________
_________________________________________________________________________
/-------------------\
23. Оказанная помощь 22а |Использовано: |
_________________________________________ |-------------------|
_________________________________________ |1. Дефибриллятор |
_________________________________________ |2. Эл.кардиограф |
_________________________________________ |3. Кисл.ингалятор |
_________________________________________ |4. ИВЛ |
_________________________________________ |5. Интубация |
_________________________________________ |6. Инфузия |
_________________________________________ |7. Небулайзер |
_________________________________________ |8. Глюкометр |
_________________________________________ |9. Шрицев |
_________________________________________ |10. Перчаток |
_________________________________________ |11. Салфетки |
_________________________________________ |12. Бинты |
_________________________________________ \-------------------/
24. Согласен на медицинский осмотр, с объемом медицинской помощи
ознакомлен и согласен (подпись)
______________________________________________________________________
/------------------------\ /--------------------------------------\
25.|Эффект от проведенной| 26.|Шифр выявленных дефектов |
|терапии: | |Шифр причины повторного вызова |
|улучшение | |--------------------------------------|
|без улучшения | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |Проверил: |
|ухудшение | |---+---+---+---+---+---|______________|
|биологическая смерть | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
\------------------------/ \--------------------------------------/