Приложение N 3. Медицинская документация форма N 110-1/уТ-07. Ведомость ежедневного учета вызовов скорой медицинской помощи врача (фельдшера)

Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Медицинская документация
форма N 110-1/уТ-07
Утвержденная приказом МЗ РТ
от 5 сентября 2007 г. N 535

                                Ведомость

           ежедневного учета вызовов скорой медицинской помощи

 врача (фельдшера) __________________________ за _____________ 200__ г.

                    Ф.И.О. (врача, фельдшера)     (число месяц год)

Дата вызова	Ф.И.О. пациента	Дата рож- дения	Доку- мент	Серия, N документа, удостове- ряющего личность	Серия и номер страхового полиса ОМС	Наиме- нование СМО	Адрес пропи- ски	Резуль- тат вы- езда	Вид вы- ездной бригады	Цель обра- щения	Резуль- тат вы- зова	Код ди- агноза по МКБ-X	Объем ока- занной помощи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

                                        Подпись _________________________