Приложение N 5. Форма индивидуальной карты клинико-лабораторного мониторинга больного хроническим вирусным гепатитом В при проведении противовирусной терапии интерферонами альфа 2 в условиях амбулаторно-поликлинического отделения или дневного стационара

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 20 августа 2014 г. N 1515

Форма индивидуальной карты
клинико-лабораторного мониторинга больного хроническим вирусным гепатитом В при проведении противовирусной терапии интерферонами альфа 2 в условиях амбулаторно-поликлинического отделения или дневного стационара

Код	Вид медицинской услуги	кратность													Итого
		До лечения	Период лечения										После лечения
			недели
			1	2	4	6	8	12	16	24	36	48	12	24
Примечание: 1* - дополнительная услуга		дата													Мин.	Доп.
В01.014.01 (А01.14.001- А01.14.004)	Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный	1													1
В01.014.02 (А01.14.001- А01.14.004)	Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста повторный			1	1	1*	1	1	1	1	1	1	1	1	10	1*
А02.01.001	Измерение массы тела	1			1		1	1		1		1		1	7
А26.06.036	Определение HBs-Ag Hepatitis В virus	1										1		1	3
А26.06.035	Определение HBe-Ag Hepatitis В virus	1						1		1		1		1	5
А26.06.038	Определение антитела класса М, G (IgM, IgG) к HBeAg Hepatitis В virus	1										1		1	3
А26.06.039	Определение антитела класса М, G (IgM) к HBcorAg Hepatitis В virus	1										1*		1*	1	2*
А26.06.039	Определение антитела класса М, G (IgG) к HBcorAg Hepatitis В virus	1													1
А26.05.020	Молекулярно-биологическое исследование крови на Hepatitis В virus (HBV - качественная ПЦР)									1		1		1	3
А26.05.020	Молекулярно-биологическое исследование крови на Hepatitis В virus (HBV) (1* - количественная ПЦР - при положительной качественной)	1						1		1*		1*		1*	2	3*
А26.06.041	Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus (суммарно)	1													1
А26.06.043	Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Hepatitis D virus (суммарно)	1													1
А26.06.048, А26.06.049	Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к HIV1 и HIV2	1													1
А09.05.007	Исследование уровня железа в сыворотке крови	1													1
А09.05.010	Исследование уровня общего белка в крови	1								1		1		1*	3	1*
А09.05.011, А09.05.014	Исследование уровня белковых фракций крови (альбумины, у-, [32-, (31-, а2-, а1-глобулины)	1								1		1		1*	3	1*
А09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	1						1		1		1		1*	4	1*
А09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в крови (1* - при показаниях)	1			1		1	1		1	1	1		1	8
А09.05.022	Исследование уровня связанного билирубина в крови (1* - при показаниях)	1			1		1	1		1	1	1		1	8
А09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови (1* - при показаниях)	1			1*			1		1		1*		1*	3	3*
А09.05.011	Исследование уровня аспартатинтрансаминазы (АсАТ) в крови (1* - при показаниях)	1			1*			1*		1*		1*		1*	1	5*
А09.05.042	Исследование уровня аланинтрансаминазы (АлАТ) в крови	1			1		1	1		1	1	1		1	8
А09.05.044	Исследование уровня гаммаглютаминтрансферазы (ГТТ) в крови (1* - при показаниях)	1			1*			1*		1*		1*		1*	1	5*
А09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови (1* - при показаниях)	1			1*			1*		1*		1*		1*	1	5*
А09.05.045	Исследование уровня амилазы в крови (1* - при показаниях)	1						1*		1*		1*		1*	1	4*
А09.05.064	Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови (1* - при показаниях)	1						1*		1*		1*		1*	1	4*
А09.05.065	Исследование уровня тиреотропина плазмы крови (ТТГ) (1* - при показаниях)	1						1		1		1		1	5
А09.06.018	Исследование антител к ткани щитовидной железы (АТПО) (1* - при показаниях)	1						1*		1*		1*		1*	1	4*
А09.05.050	Исследование уровня фибриногена в крови (1* - при показаниях)	1								1*		1*		1*	1	3*
А12.05.027	Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме (1* - при показаниях)	1			1*			1*		1*		1*		1*	1	5*
А09.05.091	Исследование альфа-фетопротеина в сыворотке крови (1* - при показаниях)	1*														1*
А12.06.010	Исследование антител к антигенам ядра клетки и ДНК (1* - при показаниях)	1*														1*
А12.06.025	Исследование антител к антигенам мышечной ткани (1* - при показаниях)	1*														1*
А12.06.035	Исследование антител к антигенам митохондрий (1* - при показаниях)	1*														1*
А12.06.036	Исследование антител к антигенам микросом (1* - при показаниях)	1*														1*
В03.016.03 (А08.05.003-А08.05.006, А08.05.009, А09.05.003, А12.05.001)	Общий анализ крови: эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, СОЭ, лейкоциты, ЦП Лейкоформула: палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы; зозинофилы, моноциты, лимфоциты, базофилы	1		1	1	1*	1	1	1*	1	1*	1	1*	1	8	4*
В03.016.06	Общий анализ мочи: цвет, прозрачность, реакция, удельный вес, белок, глюкоза, микроскопия (лейкоциты, эритроциты, эпителий, цилиндры, слизь), соли	1		1	1		1*	1		1	1	1	1*	1	8	2*
В01.058.01	Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный	1													1
В01.058.02	Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный (1* - по показаниям)							1*		1*		1*		1*		4*
В01.035.01	Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный	1													1
В01.035.01	Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра повторный (1* - по показаниям)							1*		1*		1*		1*		4*
А03.16.001	Эзофагогастродуоденоскопия	1										1*		1*	1	2*
В03.052.01 (А04.14.001, А04.15.001)	Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов (УЗИ органов брюшной полости) (1* - при показаниях)	1										1*		1	2	1*
А04.22.001	Ультразвуковое исследование щитовидной железы (1* - при показаниях)	1								1*					1	1*
А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1			1		1	1		1	1	1	1	1	9
А11.05.001	Взятие крови из пальца	1		1	1		1	1		1	1	1	1	1	10
А11.14.001	Чрескожная биопсия печени (1* - при показаниях)	1*														1*
	Обследование на аппарате Фиброскан, (1* - при показаниях)	1*												1*		2*
Лечащий врач									Пациент
Контактный телефон									Контактный телефон