Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 10 июля 2013 г. N 1259 "О регистрации застрахованных лиц в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан"
- Приложение. Регламент учета регистрации застрахованных лиц в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан
- Приложение N 2. Журнал регистрации заявлений застрахованных лиц о выборе медицинской организации
Приложение N 2. Журнал регистрации заявлений застрахованных лиц о выборе медицинской организации
Приложение N 2
к Регламенту учета регистрации
застрахованных лиц в медицинских
организациях, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования на
территории Республики Татарстан,
утвержденного приказом Минздрава РТ
от 10 июля 2013 г. N 1259
Журнал
регистрации заявлений застрахованных лиц о выборе медицинской организации
|
N п/п |
Дата подачи заявления о выборе МО |
Ф.И.О. застрахованного лица |
Пол |
Дата рождения |
Ф.И.О. законного представителя* |
Дата прикрепления к выбранной МО |
МО, где ранее было зарегистрировано застрахованное лицо |
Причина отказа в прикреплении к МО |
Подпись уполномоченного лица МО |
Подпись застрахованного лица или его законного представителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МО - медицинская организация
* - заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.