Приложение N 1. Извещение о побочных действиях, серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях на лекарственный препарат (HP) и особенностях взаимодействия лекарственных препаратов

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 4 декабря 2014 г. N 2176

Извещение
о побочных действиях, серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях на лекарственный препарат (HP) и особенностях взаимодействия лекарственных препаратов*

Врач или другое лицо, сообщающее о HP Ф.И.О.: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата получения информации:

Информация о пациенте Инициалы: N медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного) /-\ /-\ Пол: | | М | | Ж \-/ \-/ Возраст: ____ Вес (кг): ___ /-\ Беременность | | Срок беремен- \-/ ности ______ недель /-\ Нарушение функции печени | | да /-\ /-\ \-/ | | нет | | не известно \-/ \-/ /-\ Нарушение функции почек | | да /-\ /-\ \-/ | | нет | | не известно \-/ \-/ Аллергия (указать на что):

/-\ /-\ Лечение:| |амбулаторное | |стационарное /-\ \-/ \-/ | |самолечение \-/ /-\ Сообщение: | |первичное \-/ /-\ | | повторное (дата \-/ первичного _______)

Лекарственный препарат (ЛП) N 1, предположительно вызвавшее HP

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производи- тель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/ Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая HP

/ /

/ /

Лекарственный препарат (ЛП) N 2, предположительно вызвавшее HP

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое назва- ние

Производи- тель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/ Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая HP

/ /

/ /

Лекарственный препарат (ЛП) N 3, предположительно вызвавшее HP

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/ Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая HP

/ /

/ /

В случае выявления серьезных HP:

Поставщик ЛП, подозреваемого в развитии серьезной НПР

Товарно-сопро- водительные документы

Товарная накладная N ______ от _____

Документы, подтверждающие качество товара и т. д.

Остаток ЛП в медицинском учреждении на момент выявления серьезной НПР (уп.)

Другие лекарственные препараты, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "Нет", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Описание HP:

Дата начала HP: ___/____/_____

Дата разрешения: ___/____/_____

/-\ /-\ Сопровождалась ли отмена ЛП исчезновением HP? | | да | | нет /-\ /-\ \-/ \-/ | | ЛС не отменялось | | неприменимо \-/ \-/

/-\ /-\ Отмечено ли повторение HP после повторного назначения ЛП? | |да | |нет /-\ /-\ \-/ \-/ | | ЛС повторно не назначалось | | неприменимо \-/ \-/

Предпринятые меры: /-\ | | Отмена сопутствующего лечения /-\ \-/ | | Без лечения /-\ \-/ | | Лекарственная терапия /-\ \-/ | | Отмена подозреваемого ЛП /-\ \-/ | | Немедикаментозная терапия (в т.ч. /-\ \-/ хирургическое вмешательство) | | Снижение дозы подозреваемого /-\ \-/ ЛП | | Другое, указать ________________ \-/

Лекарственная терапия HP (если понадобилась)

Исход: /-\ /-\ | | выздоровление без последствий | | смерть \-/ \-/ /-\ /-\ | | улучшение состояния | | не известно \-/ \-/ /-\ /-\ | | состояние без изменений | | не применимо \-/ \-/ /-\ | | выздоровление с последствиями (указать) __________________ \-/

Критерий серьезности (отметьте, если это подходит): /-\ /-\ | | смерть | | врожденные аномалии \-/ \-/ /-\ /-\ | | угроза жизни | | инвалидность/ \-/ \-/ нетрудоспособность /-\ /-\ | | госпитализация или ее продление | | не применимо \-/ \-/ клинически значимое событие (указать) ______________

Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛП в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с HP (пожалуйста, приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛП, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Заключение клинического фармаколога медицинского учреждения

Заполняется в формате Word