Приложение N 3. Карта вызова выездной бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи АПУ на дом к больному

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 31 декабря 2014 г. N 2451

Карта
вызова выездной бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи АПУ на дом к больному

Дата: "___"____________ 20__ г.

Время

поступления вызова в отделение (кабинет)	передачи вызова фельдшеру (врачу) для исполнения	прибытия фельдшера (врача) на место вызова	окончания вызова, т.е. время сообщения в отделение (кабинет) о завершении вызова	с момента поступления вызова до прибытия на место вызова	с момента передачи вызова фельдшеру (врачу) до прибытия на место вызова	от момента прибытия до завершения вызова	общее, затраченное на вызов (от времени передачи вызова фельдшеру (врачу) до окончания вызова или возвращения в отделение кабинет)

 Адрес: ____________________________________ Вызывает ________________ Ф.И.О. пациента: _________________

 Дата рождения _____________________________ Проживает: _________________________________________________

 Повод к вызову ___________________ Страховая компания _________________ номер страхового полиса ________

 Документ, удостоверяющий личность _______________________ серия, номер

Диагноз	Согласие на медицинское вмешательство В соответствии со ст. 20 ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, с учетом риска возможных осложнений, получено. ___________________________ (Ф.И.О. больного или его законного представителя) ___________________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника)	Отказ от медицинского вмешательства В соответствии со ст. 20 ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказываюсь от медицинского вмешательства. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены. _____________________________ (Ф.И.О. больного или его законного представителя) _____________________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника)
Основной:
Осложнения:
Осложнение устранено; улучшение; без эффекта

 Состав бригады: фельдшер (врач) ______________________________ водитель ___________________________________

                                              Ф.И.О.                                   Ф.И.О.

 Жалобы:

 ___________________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________________

 Анамнез заболевания:

 ___________________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________________

 Аллергологический анамнез: ________________________________________________________________________________

 Эпидемиологический анамнез: _______________________________________________________________________________

 Общее состояние: удовлетворительное, средней степени  тяжести,  тяжелое,  агональное,  клиническая  смерть,

 биологическая смерть.

 Положение: активное, пассивное, вынужденное _______________________________________________________________

 Поведение: спокойное, возбужденное, агрессивное, депрессивное. Сознание: ясное,  спутанное,  заторможенное,

 сопор, кома. Зрачки: нормальные, широкие, узкие, точечные.

 Анизокория: есть, нет. Нистагм: есть, нет. Реакция на свет: есть, нет. Менингеальные знаки: нет, есть

 Кожные покровы: физиологической окраски, бледные, гиперемированные, желтушные, сухие, влажные, гипергидроз.

 Акроцианоз: есть, нет. Мраморность: есть, нет.

 Отеки: нет, есть _________________________ Сыпь: нет, есть ________________________________________________

 Зев, миндалины: ___________________________________________________________________________________________

 Дыхание: везикулярное, жесткое, бронхиальное, отсутствует, ослабленное ____________________________________

 Хрипы: нет, сухие, влажные, крепитация ____________________________________________________________________

 Шум трения плевры: нет, есть __________________________ Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.

 Перкуторно:  легочной  звук,  притупление  _____________________________  Пульс:   нормальный,   ритмичный,

 аритмичный,  напряженный,  слабого  наполнения,  нитевидный,  отсутствует.  Тоны  сердца:    ясные, глухие,

 приглушены, ритмичные, аритмичные. Шумы: систолический, диастолический, трения перикарда.

 Язык: влажный, сухой, чистый, обложен _____________________________________________________________________

 Живот: мягкий, безболезненный, вздут, напряжен, ассимметричен, болезненный _______________________________,

 участвует в акте дыхания, не участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины: нет, есть ____________

 Перистальтика:  нет,  есть.  Печень:  увеличена,  не  увеличена.  Селезенка:   увеличена,     не увеличена.

 Послеоперационные рубцы: нет, есть ________________________________________________________________________

 ______________________________________ Стул: ______________________________________________________________

 Почки: симптом "поколачивания" отрицательный, положительный _______________________________________________

 Мочеиспускание, диурез: ___________________________________________________________________________________

 Неврологический статус и дополнительные объективные данные:

 ___________________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________________

 Электрокардиография:

 ЧЧС- _____ в мин ритм _____________ Р- _____, PQ- _____, пат Q- ____, QRS- _____, ST- ___________, T ______

 QT ______________________

 Заключение: _______________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________________

 Динамика ЭКГ по сравнению с ЭКГ от "___"____________ 20__ г.:

 отсутствует, есть (ее характер) ___________________________________________________________________________

 Оказанная неотложная медицинская помощь:

 ___________________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________________

 Результат оказания неотложной медицинской помощи:

 ___________________________________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________________________

Перечень показателей	До оказания неотложной медицинской помощи	После оказания неотложной медицинской помощи
Частота сердечных сокращений/пульс
Артериальное давление
Частота дыхательных движений
Температура тела
Пульсоксиметрия %
Глюкометрия моль/л

 Отказ  от медицинского вмешательства.  Результат обращения: Оказана  помощь на  месте. Нуждается в активном

 вызове участкового врача. Нуждается в доставке на госпитализацию.