Приложение N 2. Заявление на ввод построенного (реконструированного) объекта капитального строительства

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на ввод объекта
в эксплуатацию

                                  Заместителю руководителя

                                  исполкома Альметьевского

                                  муниципального района

                                  И.А. Габдуллину

                                  От ____________________________________

                                  (наименование организации, предприятия)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (юридический адрес, адрес по прописке

                                               для физ. лиц)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Тел.*__________________________

                                       (заполняется обязательно)

                                Заявление

     на ввод построенного (реконструированного) объекта капитального

                              строительства

 Прошу выдать разрешение на ввод* _______________________________________

                                           (наименование объекта)

 ________________________________________________________________________

 по адресу* _____________________________________________________________

                        (город, район, улица, дом)

 ________________________________________________________________________

 на земельном участке площадью _______ кв. м, принадлежащем _____________

                                         (наименование юридического лица)

 на основании ___________________________________________________________

                 (правоустанавливающий документ на земельный участок)

 ____________________________________________ Сроком на _________________

     (орган, выдавший документ, N, дата)

 При этом сообщаем:

 ИНН _______________________ Паспорт РФ серия _______ номер _____________

      (для физических лиц)

 Кадастровый паспорт земельного участка N 1600/_ _ _ /_ _ -_ _ _ _ _ _ от

 "___"__________ г.

 ________________________________________________________________________

                        (орган, выдавший документ)

 _ _:_ _:_ _ _ _ _ _: _ _ _ _

 Градостроительный план земельного участка RU 16507_ _ -_ _ _ _  _  _  от

 "___"_________ 20___ г.

 ________________________________________________________________________

                        (орган, выдавший документ)

 Разрешение  на  строительство*  RU  16507_  _  _  -  _    _   _   _/c от

 "___"_____________ 20___ г.

 Срок действия до "___"______ 20__ г.   Дата продления "___"_____ 20__ г.

 ________________________________________________________________________

                               (кем выдано)

 Принимаемые основные фонды* __________________________________ тыс. руб.

 в том числе строительно-монтажные работы _____________________ тыс. руб.

 оборудование _________________________________________________ тыс. руб.

                            (в текущих ценах)

 Заключение органа Государственного строительного надзора _______________

                                                            (номер, дата)

              Основные проектные показатели объекта*

N п/п	Наименование показателей	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	Строительный объем - всего в том числе подземной части	куб. м куб. м
2	Общая площадь здания	кв. м
3	Площадь встроено-пристроенных помещений	кв. м
4	Количество зданий	шт.
5	Количество мест
6	Количество посещений
7	Вместимость

 * - заполняются обязательно.

 Заказчик   несет   ответственность   за   достоверность   представленных

 документов и материалов.

 Согласен, что мои персональные данные будут обработаны  в  ведомственных

 информационных системах Республики Татарстан  с  соблюдением  требований

 Закона РФ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

 Приложение: документы, необходимые  для  получения  разрешения  на  ввод

 объекта, в 1 экз. на ________ листах.

 Застройщик (заказчик) _____________________________ "___"_____ 20__ года

                      (Фамилия, должность) (Подпись) м.п.

 Документы сдал:                          Документы принял:

 ____________________________________

 ________________/___________________

 должность подпись фамилия, инициалы

 ________________/___________________

      подпись фамилия, инициалы

 "___"___________________ 20__ г.        "___"_______________ 20__ г.