Приложение. Заявление о включении в Реестр поставщиков социальных услуг в Республике Татарстан

Приложение
к Порядку формирования и ведения
реестра поставщиков социальных
услуг в Республике Татарстан

  _____________________________________________________________________

  (начальнику управления (отдела) социальной защиты Министерства труда,

  _____________________________________________________________________

           занятости и социальной защиты Республики Татарстан

  _____________________________________________________________________

              в ____________________ муниципальном районе)

  от __________________________________________________________________

                (наименование должности, Ф.И.О. заявителя)

                                Заявление

     о включении в Реестр поставщиков социальных услуг в Республике

                                Татарстан

      В соответствии с пунктом 3 статьи 11  Федерального  закона   от  28

 декабря 2014 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания  граждан

 в Российской Федерации" прошу включить _________________________________

 ________________________________________________________________________

            (полное наименование поставщика социальных услуг)

 в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Татарстан.

      Сообщаю следующие сведения:

 1. Сокращенное наименование (при наличии) ______________________________

 2. Дата государственной регистрации юридического лица, ИП ______________

 3. Организационно-правовая форма _______________________________________

 4. Местонахождение _____________________________________________________

 5. Место предоставления социальных услуг _______________________________

 6. Почтовый адрес ______________________________________________________

 7. Адрес электронной почты _____________________________________________

 8. Телефон, факс _______________________________________________________

 9. ОГРН (ОГРНИП) _______________________________________________________

 10. ИНН ________________________________________________________________

 11. КПП ________________________________________________________________

 12. Формы социального обслуживания _____________________________________

      Достоверность   и  полноту  сведений,  содержащихся   в   настоящем

 заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

      Об  ответственности   за  предоставление  неполных   или   заведомо

 недостоверных сведений и документов предупрежден.

      Информацию   о  результатах  рассмотрения  настоящего   заявления и

 прилагаемых к нему документов просим направлять   по  следующему  адресу

 (нужное отметить знаком - V):

  /-\

  | |   почтовому

  \-/

  /-\

  | |   электронной почты

  \-/

 К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

"___"_______ 20___ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

 М.П.

 ________________________________________________________________________

                                Расписка

Приняты заявление и документы от ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

Регистрационный номер      Дата приема заявления  Подпись работника, при-

заявления ___________      и документов           нявшего заявление и до-

                           _____________________  кументы

                            (число, месяц, год)   _______________________

                                                  Расшифровка подписи

                                                  _______________________