Приложение. Заявление о включении в Реестр поставщиков социальных услуг в Республике Татарстан

Приложение
к Порядку формирования и ведения
реестра поставщиков социальных
услуг в Республике Татарстан

  _____________________________________________________________________

  (начальнику управления (отдела) социальной защиты Министерства труда,

  _____________________________________________________________________

           занятости и социальной защиты Республики Татарстан

  _____________________________________________________________________

              в ____________________ муниципальном районе)

  от __________________________________________________________________

                (наименование должности, Ф.И.О. заявителя)

                                Заявление

     о включении в Реестр поставщиков социальных услуг в Республике

                                Татарстан

      В соответствии с пунктом 3 статьи 11  Федерального  закона   от  28

 декабря 2014 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания  граждан

 в Российской Федерации" прошу включить _________________________________

 ________________________________________________________________________

            (полное наименование поставщика социальных услуг)

 в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Татарстан.

      Сообщаю следующие сведения:

 1. Сокращенное наименование (при наличии) ______________________________

 2. Дата государственной регистрации юридического лица, ИП ______________

 3. Организационно-правовая форма _______________________________________

 4. Местонахождение _____________________________________________________

 5. Место предоставления социальных услуг _______________________________

 6. Почтовый адрес ______________________________________________________

 7. Адрес электронной почты _____________________________________________

 8. Телефон, факс _______________________________________________________

 9. ОГРН (ОГРНИП) _______________________________________________________

 10. ИНН ________________________________________________________________

 11. КПП ________________________________________________________________

 12. Формы социального обслуживания _____________________________________

      Достоверность   и  полноту  сведений,  содержащихся   в   настоящем

 заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

      Об  ответственности   за  предоставление  неполных   или   заведомо

 недостоверных сведений и документов предупрежден.

      Информацию   о  результатах  рассмотрения  настоящего   заявления и

 прилагаемых к нему документов просим направлять   по  следующему  адресу

 (нужное отметить знаком - V):

  /-\

  |