Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальными образования государственной
услуги по установлению опеки или попечительства
и назначение опекуна или попечителя
над совершеннолетним лицом, признанным
в судебном порядке недееспособным
или ограниченно дееспособным

(Форма)

                                 Главе Администрации

                                 _____________ района(-ов) ИКМО г. Казани

                                 ________________________________________

                                      (фамилия, инициалы руководителя)

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О., дата рождения, место

                                          жительства заявителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                       (телефон домашний, мобильный)

                                 ________________________________________

                                           (паспортные данные)

                                 Заявление

     Прошу назначить меня опекуном, попечителем  (нужное подчеркнуть) над

 ________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., дата рождения, место жительства и регистрации подопечного лица)

 по причине ____________________________________________________________.

 Судебное решение от "___"_________ ____ г.

     Права  и  обязанности  опекуна  мне  разъяснены и понятны,  в случае

 невозможности исполнять обязанности опекуна обязуюсь сообщить об этом  в

 отдел опеки и попечительства при Исполнительном комитете  муниципального

 образования Республики Татарстан в течение 10 дней.  В  случае  перемены

 места жительства обязуюсь своевременно извещать.

     В случае назначения меня опекуном (попечителем) обязуюсь ежегодно не

 позднее  1  февраля    текущего  года    представлять  в  отдел  опеки и

 попечительства отчет за  предыдущий  год  о  хранении,   использовании и

 управлении имуществом подопечного.

 Дата "___"_____________ ____ г.               Подпись __________________

     Я, ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. заявителя)

 в  соответствии  с  Федеральным законом   от  27.07.2006     N 152-ФЗ "О

 персональных данных" даю согласие  на  обработку  и  использование  моих

 персональных  данных,   содержащихся   в   настоящем   заявлении   и   в

 предоставленных мною документах.

 "___"___________ 20__ г.        _______________/________________________

                                    (подпись)       (Фамилия, инициалы)