Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальными образованиями государственной
услуги по выдаче разрешения о временной
передаче совершеннолетнего лица, признанного
в судебном порядке недееспособным, в семьи
граждан постоянно проживающих
на территории Российской Федерации

                                 Главе Администрации

                                 _____________ района(-ов) ИКМО г. Казани

                                 ________________________________________

                                           (фамилия, инициалы)

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О., дата рождения, место

                                          жительства заявителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                       (телефон домашний, мобильный)

                                 ________________________________________

                                           (паспортные данные)

                                 Заявление

     Прошу разрешить временную передачу с "_________" по "__________" мне

 _______________________________________________________________________,

                (Ф.И.О., дата рождения недееспособного)

 по причине ____________________________________________________________.

 Судебное решение от "___"____________ ____ г.

 На время нахождения недееспособного в моей семье  ответственность за его

 жизнь и здоровье возлагаю на себя.

 Дата "___" _________ ____ г.                Подпись ____________________