Приложение. Примерная форма направления на прием врача-гериатра в консультативную поликлинику для ветеранов войн ГАУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" г. Казани

Приложение
к Положению о Республиканском
гериатрическом центре,
утв. приказом Минздрава РТ
от 27 февраля 2015 г. N 335

Примерная форма
направления на прием врача-гериатра в консультативную поликлинику для ветеранов войн ГАУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" г. Казани
420039, РТ, г. Казань, ул. Исаева, д. 5
тел. регистратуры: (843)239-19-11

______________________________________________________________________ 1. ___________________________________________________________________ наименование учреждения здравоохранения 2. Ф.И.О. врача ______________________________________________________ 3. Ф.И.О. пациента ___________________________________________________ 4. Возраст ________________ 5. Пол _____________ 6. Категория пациента ___________________________ 7. Направительный диагноз ____________________________________________ ______________________________________________________________________ 8. Краткая выписка из амбулаторной карты (анамнез заболевания, последнее стационарное лечение, предшествующие консультации специалистов, эффективность проводимого лечения (прилагается подробная выписка на бланке ф. 027-у ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 9. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований: 1 - OAK ______________________________________________________________ 2 - ОAM ______________________________________________________________ 3 - ЭКГ ______________________________________________________________ 4 - Флюорография (Ro-графия) легких __________________________________ 5 - Другие исследования (указать) ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Дата _______________________________ Подпись врача ______________________ Заместитель главного врача ______________________________ Ф.И.О., подпись Назначенная дата приема __________________ Печать учреждения