Приложение N 1. Акт на утилизацию лекарственных средств, дальнейшее использование которых невозможно

Приложение N 1
к приказу МЗ РТ
от 18 сентября 2006 г. N 932

Наименование аптечного/ медицинского

учреждения ___________________________________________________________

                          Акт N ______________

          на утилизацию лекарственных средств, дальнейшее

                   использование которых невозможно

Дата, место составления акта ____________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель: ___________________________________________________________

                             Ф.И.О., должность

Члены комиссии: _________________________________________________________

                             Ф.И.О., должность

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О., должность

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О., должность

На основании приказа от "___"____________ 200__ г.

N _______________________________________

по ______________________________________________________________________

          (наименование аптечного/ медицинского учреждения)

комиссия   произвела   утилизацию   лекарственных   средств,   дальнейшее

использование  которых  невозможно,   по   наименованиям   (с   указанием

лекарственной  формы,  дозировки,  серии,   наименование   производителя,

количества)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уничтожение произведено путем (нужное подчеркнуть):

раздавливания с последующим разведением и сливом в канализацию -  ампулы,

жидкие лекарственные формы;

дробления  с  последующим  разведением   и   сливом   в     канализацию -

водорастворимые порошки, таблетки, капсулы и т.д.;

сжигания  -   водонерастворимые   порошки,   таблетки,     капсулы, мази,

суппозитории, трансдермальные формы лекарственных средств, субстанции.

Председатель: ___________________________________________________________

                             Ф.И.О., должность

Члены комиссии: _________________________________________________________

                             Ф.И.О., должность

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О., должность

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О., должность

Акт составлен в _______  экземплярах  (по  числу  сторон,   участвующих в

утилизации).

Срок хранения 3 года.