Приложение N 4. Информация об использовании квот медицинских учреждений Республики Татарстан на проведение обследований на магнитно-резонансном томографе для территорий Республики Татарстан на 2015 год

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 12 февраля 2015 г. N 235

                                           Информация

                 об использовании квот медицинских учреждений Республики Татарстан

                    на проведение обследований на магнитно-резонансном томографе

                           для территорий Республики Татарстан на 2015 год

                по ________________________________________________________________

                   (наименование медицинского учреждения, проводящего исследование)

Наименование медицинского учреждения или района	Магнитно-резонансная томография без контрастного усиления		Магнитно-резонансная томография дополнительной анатомической области		Магнитно-резонансная томография в спецрежимах		Магнитно-резонансная томография в внутривенным контрастированием		Рентгенохирургическая манипуляция под контролем магнитно-резонансного томографа		Всего объемы МРТ
	запланированное количество на 2015 год	фактически выполненное количество за 3, 6, 9 и 12 месяцев 2015 года	запланированное количество на 2015 год	фактически выполненное количество за 3, 6, 9 и 12 месяцев 2015 года	запланированное количество на 2015 год	фактически выполненное количество за 3, 6, 9 и 12 месяцев 2015 года	запланированное количество на 2015 год	фактически выполненное количество за 3, 6, 9 и 12 месяцев 2015 года	запланированное количество на 2015 год	фактически выполненное количество за 3, 6, 9 и 12 месяцев 2015 года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого:

 Руководитель учреждения ____________________  _________________________

 М.П.                         (подпись)          (расшифровка подписи)

 Исполнитель ___________  ____________  _________  ______________________

              (телефон)    (должность)   (подпись)  (расшифровка подписи)